結(jié)核病(TB)是一個(gè)全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。它不斷給全人類帶來(lái)新的挑戰(zhàn),例如HIV混合感染以及出現(xiàn)多藥耐藥(MDR)和廣泛耐藥(XDR)結(jié)核分枝桿菌菌株等。為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn),遏制TB全球規(guī)劃(GPST)提倡開發(fā)新的診斷試驗(yàn)方法、新藥和新疫苗。以下就未來(lái)可能的一些新診斷方法、新藥和新疫苗對(duì)有效控制TB的影響進(jìn)行展望。      結(jié)核病診斷    在大多數(shù)國(guó)家,目前仍沿用120年前的痰顯微鏡檢查來(lái)診斷活動(dòng)性TB。該方法快速、經(jīng)濟(jì),但敏感性低(40%~60%,在HIV混合感染患者中則降至20%)。痰培養(yǎng)的敏感性則較高,但需1~3周才能得到結(jié)果(這取決于所用的是液體培養(yǎng)基還是固體培養(yǎng)基)。對(duì)于痰涂片陽(yáng)性標(biāo)本,技術(shù)要求高的核酸測(cè)定敏感性則較高,但對(duì)痰涂片陰性標(biāo)本,則敏感性較低(48%~53%)。    新TB診斷試驗(yàn)應(yīng)該是比較經(jīng)濟(jì),且技術(shù)完善,可在基層醫(yī)療單位使用,在HIV感染患者中的檢測(cè)效果也一樣好,能夠敏感、特異和及時(shí)地發(fā)現(xiàn)TB患者。    研究不同條件下生長(zhǎng)的結(jié)核分枝桿菌的整套蛋白質(zhì),對(duì)識(shí)別可以診斷活動(dòng)性TB的抗原很有前途。利用生物信息學(xué)可預(yù)測(cè)蛋白質(zhì)之間的相互作用,識(shí)別協(xié)同功能的蛋白質(zhì)。此外,細(xì)菌在活躍繁殖時(shí)釋放的分枝桿菌抗原可能是現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)的候選對(duì)象,如果能夠開發(fā)出足夠敏感的檢測(cè)新方法,就可直接檢測(cè)血液或尿液標(biāo)本(后者更好)。    結(jié)核分枝桿菌的酚基糖脂很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)一直被認(rèn)為是血清學(xué)診斷TB的有前途候選對(duì)象,近來(lái),科學(xué)家對(duì)其又重新產(chǎn)生了興趣,近期在開展的一些研究目以弄清楚它們復(fù)雜的生物合成途徑為目的。這些方法(根據(jù)體液免疫反應(yīng))可能更用適于診斷CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)降低的HIV感染患者的TB。      隱性結(jié)核病診斷    檢測(cè)隱性TB感染(LTBI)的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)是結(jié)核菌素皮試(Mendel-Mantoux),該方法使用的是結(jié)核分枝桿菌純蛋白質(zhì)衍生物。但對(duì)接種過(guò)卡介苗(BCG)、環(huán)境分枝桿菌和免疫抑制患者(例如感染HIV)敏感性降低的問(wèn)題,需要更特異和更敏感的診斷方法。    目前,這方面現(xiàn)已有進(jìn)展,結(jié)核分枝桿菌編碼2個(gè)分泌抗原(ESAT-6和CEP-10)的基因組區(qū)已被發(fā)現(xiàn),這是所有BCG菌株和大多數(shù)非結(jié)核環(huán)境分枝桿菌所沒(méi)有的。檢測(cè)接觸ESAT-6和CEP-10后TNF-γ釋放或存在產(chǎn)TNF-γ細(xì)胞的檢測(cè)方法已被開發(fā)出來(lái)(QuantiFERON-TB Gold或T-SPOT-TB)。由于該抗原幾乎只存在于結(jié)核桿菌,因而該方法診斷TB感染較Mendel-Mantoux更特異。在數(shù)個(gè)TB發(fā)病率低的國(guó)家,這些方法已被用在對(duì)傳染性TB接觸者的研究中。但在TB流行國(guó)家,是否可使用這些昂貴檢測(cè)方法仍有爭(zhēng)議。      抗結(jié)核病藥    目前的抗TB方案要求患者堅(jiān)持用4種藥治療2個(gè)月,然后再接受利福平和異煙肼聯(lián)合治療4個(gè)月。患者往往不能堅(jiān)持完成療程,導(dǎo)致菌株獲得耐藥性。因此,抗TB 新藥開發(fā)的1個(gè)主要目的是,開發(fā)可縮短療程,與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療相容,并可有效抗MDR-TB和LTBI的新藥物。關(guān)于氟喹諾酮類廣譜抗生素(包括莫西沙星和加替沙星)是否可縮短抗TB治療的療程,目前正進(jìn)行臨床研究評(píng)估。    此外,目前正在努力尋找和開發(fā)特效抗TB藥,某些藥物已處在Ⅱ期藥物開發(fā)階段。確定抗TB新藥療效的傳統(tǒng)方法是篩查新化合物的各種文庫(kù),確定其作用于活躍結(jié)核菌的能力。在這種全細(xì)胞篩查后,再進(jìn)行相關(guān)藥物設(shè)計(jì)。研究者們用這種方法研究者最近發(fā)現(xiàn)了一種有抗TB作用的二芳基喹啉(diarylquinoline)。    以靶點(diǎn)為基礎(chǔ)的方法也被用來(lái)鑒定新藥物分子。該方法的主要挑戰(zhàn)之一是確定對(duì)結(jié)核分枝桿菌存活必不可少的靶點(diǎn),且該靶點(diǎn)應(yīng)存在于所有臨床分離株,但人類不存在或與之有顯著不同。在這方面,越來(lái)越多的生物基因組序列資料(見http//www.genomesonline.org)可被利用,這對(duì)尋找新藥的研究具有重要意義。    結(jié)核分枝桿菌基因篩選方法已經(jīng)建立,它可以從基因組廣泛識(shí)別細(xì)菌體外和(或)體內(nèi)生長(zhǎng)所必不可少的基因。有研究表明,大約15%的結(jié)核分枝桿菌基因?qū)ζ湓隗w外生長(zhǎng)是必不可少的。此外,大量分枝桿菌的很多酶是體外和(或)體內(nèi)生長(zhǎng)必不可少的,它們也是很有吸引力的藥物靶點(diǎn),受到研究者們的廣泛關(guān)注。但是,識(shí)別靶點(diǎn)只是第一步,后面在還有很多步驟需要完成,包括高通量篩選和先導(dǎo)化合物優(yōu)化等。    另外,建立休眠期模型可幫助研究者了解使結(jié)核分枝桿菌能繼續(xù)存活但暫停復(fù)制的生理學(xué)機(jī)制。采用剝奪營(yíng)養(yǎng)素來(lái)模擬休眠期,通過(guò)全基因組表達(dá)分析已能識(shí)別出數(shù)百個(gè)饑餓誘導(dǎo)基因。而采用微陣測(cè)序方法,可深入探討對(duì)休眠結(jié)核桿菌具有殺菌作用的硝咪唑衍生化合物的作用方式。      結(jié)核疫苗    BCG疫苗是1921年開發(fā)出來(lái)的。雖然BCG可預(yù)防兒童播散性TB,但不能預(yù)防成人肺結(jié)核,而全世界結(jié)核病大部分為肺結(jié)核。目前開發(fā)新疫苗策略是以預(yù)防為目的的改良BCG疫苗,或開發(fā)以預(yù)防休眠期感染再活動(dòng)為目的的暴露后疫苗,據(jù)估計(jì),有效的暴露后疫苗可預(yù)防30%~40%的TB病例。    近年來(lái),人們?cè)噲D改進(jìn)暴露前疫苗,包括活疫苗替代物和開發(fā)新的加強(qiáng)疫苗。研究者還在努力研制可提供長(zhǎng)期保護(hù)的重組BCG(rBCG)疫苗。例如引入RDI區(qū)(如前所述,編碼ESAT-6和CEP 10)以增加rBCG株的抵抗力。小鼠和豚鼠模型研究顯示,該疫苗可為播散型TB提供更好的保護(hù)。    另一種方法是可以過(guò)度表達(dá)85B抗原的rBCG,豚鼠模型研究顯示,它可增加抗TB的保護(hù)性免疫力,已完成未感染人類志愿者的Ⅰ期臨床研究。    表達(dá)單核細(xì)胞增多利斯特菌的利斯特菌溶細(xì)胞素O的rBCG株正在等待Ⅰ期臨床研究。刪除編碼轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子PhoP的基因或RD1區(qū)和panD基因的減毒結(jié)核分枝桿菌菌株亦在動(dòng)物模型中進(jìn)行研究。    在加強(qiáng)疫苗中,MVA85A[一種表達(dá)85A抗原的復(fù)制缺陷重組痘苗病毒(Rv3804c)]已進(jìn)入Ⅱ期臨床研究。表達(dá)Ag 85的腺病毒疫苗最近進(jìn)入Ⅰ期臨床研究。此外,數(shù)種亞單位疫苗正在進(jìn)行Ⅰ期臨床研究、正在等待或已進(jìn)入Ⅱ期臨床研究,如在佐劑AS02A中的Mtb72或在佐劑IC31中的Ag85B-ESAT-6融合蛋白,可通過(guò)加強(qiáng)劑量來(lái)增強(qiáng)BCG疫苗的免疫力,從而預(yù)防原發(fā)病(新的預(yù)致敏加強(qiáng)方法)或加強(qiáng)潛伏感染個(gè)體的免疫力,預(yù)防疾病再活動(dòng)。    如果我們能研發(fā)出敏感性與痰培養(yǎng)類似,檢查速度與顯微鏡檢測(cè)類似的診斷試驗(yàn)方法,研發(fā)出能夠消滅休眠細(xì)菌且療程較短的治療方法,將對(duì)TB控制產(chǎn)生重大影響。對(duì)暴露前和暴露后患者(包括HIV陽(yáng)性患者)的有效疫苗將從根本上改變TB控制狀況。    [蔣鴻鑫 摘譯自 Bull World Health Organ 2007, 85 (5):410]/**/