2007年5月17-20日,以“加強合作、共同進步”為主題的第十五屆亞洲心血管外科學會(ASCVS)年會在京召開,來自全球28個國家和地區的800余位心胸外科領域專家應邀參會。清華大學第一附屬醫院(北京華信醫院)院長吳清玉教授擔任大會主席。ASCVS年會是除美國胸外科學會和歐洲心胸外科學會年會外,世界上第三大心外科盛事。本期C1-C5版將集中報道此次會議精彩學術內容。      

    微創心臟外科(minimally invasive cardiac surgery,MICS)是以生物醫學工程、分子心臟病學等最新成就為特征,在傳統手術基礎上發展起來的創傷更小的新興技術。    但是到目前為止,MICS還沒有一個確切的定義,它的概念和范疇大致包括以下幾方面:①為減少手術切口創傷,不使用傳統的胸骨正中切口,而采用側胸壁、胸骨旁或部分胸骨劈開的小切口等,通常切口長約5~10 cm左右。②避免體外循環(或)主動脈阻斷等非生理狀態對機體的損害,在非體外循環、心臟跳動下進行各種心臟手術。③具有微創含義、不同于傳統心臟手術方法的技術,如胸腔鏡三維成像手術、閉式體外循環技術(Port-Access技術)、機器人輔助技術等。   

    目前臨床上比較成功的MICS治療技術包括以下幾項:     

    小切口心臟手術    根據小切口與胸骨的關系,可以分為部分胸骨切口、胸骨旁切口以及側胸壁小切口等三類。    部分胸骨切口大致包括上半胸骨劈開切口、下半胸骨劈開切口及中間I形切口。上半胸骨劈開切口可以滿意地顯露主動脈根部、上腔靜脈和右心耳,通過該切口不但可以建立體外循環,而且可以方便地進行主動脈瓣、二尖瓣等手術。但是該切口上端較高,影響美容效果。下半胸骨劈開切口可顯露大部分心臟手術部位,可以完成主動脈瓣、二尖瓣置換,房間隔、室間隔缺損修補,心房黏液瘤手術及部分冠脈搭橋術(CABG),該切口缺點是不利于主動脈插管。中間I形切口是于胸骨中部將其橫斷后,再將中間被橫斷的部分縱行劈開,該切口顯露效果與下半胸骨劈開切口相近,但是操作復雜。    胸骨旁切口可于雙側胸壁完成,一般要切除兩根相鄰的肋軟骨,在臨床上,右側胸骨旁切口主要應用于主動脈瓣置換,左側胸骨旁切口主要應用于CABG和室間隔缺損手術。但是該術式下主動脈插管及阻斷較困難,體外循環不易建立。    右腋下小切口在心內直視手術中的應用最為普及。適用于繼發孔房間隔缺損、部分型房室管畸形、室間隔缺損、右室流出道病變等多種疾病,通過此類切口的手術效果與傳統正中切口無明顯差異。    盡管小切口心臟手術具有創傷小、術后恢復快、引流量少、切口隱蔽美觀等優點,但是由于其術野暴露差、體外循環建立困難、操作復雜、手術難度加大,所以不少外科大夫在嘗試了小切口手術后很快放棄。目前,小切口手術的適應證逐步被規范,手術數量呈下降趨勢,主要用于某些較簡單的先天性心臟病的矯治。必要時可以使用電視胸腔鏡輔助心臟外科手術,使小切口盡可能縮小。     

    不停跳心臟手術    近年來研究證明,心臟直視手術全身創傷的主要原因是體外循環,而非正中開胸,為了減輕或避免這一損傷,心臟不停跳心內直視手術問世。    體外循環下的心臟不停跳心內直視手術,不阻斷主動脈,不使用停跳液,保持全身常溫,在高流量灌注下適當減慢心率。目前常用于房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄等,除復雜先天性畸形和側支循環豐富的病例外都適用。    非體外循環的不停跳心臟手術主要應用于CABG,其優勢在于出血量少,炎癥反應輕微,腎功能損傷小及術后心房纖顫發生率低,ICU留置和住院時間縮短等。隨著生物醫學工程的發展和吻合器、固定器的應用,該術式較以往更加安全易行,從而得到快速普及,非常適合高風險手術的老年人和有主動脈鈣化、腦血管疾病及精神損傷等并發癥的病人。     

    電視胸腔鏡輔助心臟外科手術    1995年,Benetti等首次報道了對2例冠心病病人成功實施電視胸腔鏡輔助下的CABG術,此后不少外科醫生紛紛嘗試,完成的手術包括房間隔缺損、室間隔缺損、瓣膜手術以及CABG等。胸腔鏡可以提供良好的視野,使手術操作順利完成,從而減少損傷,但是手術時間比傳統手術時間長25%左右,而且術野小,操作仍困難。      

     機器人輔助心臟手術    機器人輔助心臟手術的發展大致分三個階段:輔助內鏡操作機器人系統,輔助微創外科手術機器人系統和遠程操作機器人系統。現在臨床上應用的機器人主要是Da Vinci System和Zeus System。    在CABG方面,Leipzig報道使用Da Vinci System在停跳的心臟上操作,主要是經左側入路行左乳內動脈移植入左前降支,與胸腔鏡配合使用,能在直視下清晰進行操作。2000年,Aybek 等完成了右胸廓內動脈―右冠狀動脈移植術。2001年,又有學者報告應用該技術進行冠狀動脈左前降支及大分支到左側胸內動脈間的連續多血管旁路移植術。    機器人系統最早應用于瓣膜手術是在1995年,隨后Chitwood與同事們用Da Vinci System對150例病人進行二尖瓣修補,只有1例因魚精蛋白過敏于術中死亡,另有4例修補失敗,1例需要再次手術。    因為房間隔和室間隔缺損多發于年輕女性,考慮其對美觀的要求,Wimmer-Greinecker進行10例完全內鏡下房間隔缺損修補,取得極好的療效。    機器人輔助下的心臟手術創傷小,感染幾率低,病人住院時間短,手術切口美觀。但機器人系統仍存在不少缺點:費用高昂、手術費時、學習訓練曲線長等,限制了其運用。目前,機器人輔助心臟手術正在完善和發展中,是未來微創心臟外科發展的方向。