第十五屆亞洲心血管外科學會(ASCVS)年會上,眾多學者對深低溫停循環和腦保護技術的應用和術中管理作了全面報告。     

    體外循環腦組織損害相關因素    美國國立兒童醫院心外科主任Richard A. Jonas教授作了“嬰幼兒體外循環技術進展”報告。    Jonas教授介紹,動物實驗表明,在停循環過程中,溫度越高,紅細胞比容越低,氧合血紅蛋白水平下降速度越快。在氧合血紅蛋白水平達最低點時觀察組織結構變化,結果顯示只要標準化氧合血紅蛋白最低點持續時間少于25分鐘,實驗動物就沒有腦損傷的行為和組織學表現。Jonas教授還指出,溫度越高,停循環時間越長,紅細胞比容越低,pH越偏堿性,對組織的損害越大。    另外,低流量灌注后內皮型一氧化氮合酶(eNOS)會減少,因此eNOS表達降低與機體機能和組織學變化一樣可作為神經系統損傷的證據。     

    順行選擇性腦灌注    日本浜松大學醫學院Teruhisa Kazui教授介紹了主動脈弓動脈瘤修補術順行選擇性腦灌注方面的內容。    Kazui教授指出,順行選擇性腦灌注的優勢在于能按照接近于生理狀態的形式為大腦提供氧合血。1986-2007年,500例主動脈弓手術采用了順行選擇性腦灌注,其中455例使用雙管(LCCA+IA、RAxA+LCCA),31例為單側腦灌注(IA 或LCCA、RAxA或RBA),14例為三管(IA+LCCA+LSA)。總死亡率為9.0%,其中1986-1996年總死亡率為16%(33/206例),1997-2007年總死亡率為4%(12/294例)。所有病例中,短暫神經系統功能障礙發生率為4.4%,長期神經系統功能障礙發生率為3.2%,1986-1996年和1997-2007年間無顯著差異。    綜合所有病例, Kazui 教授認為,選擇一種最佳的腦保護方法預防腦缺血和腦栓塞非常重要,如果術中需要腦保護的時間大于半小時,選擇性腦灌注對于預防腦缺血有重要意義。在大多數情況下,雙管腦保護方法安全有效,對某些顱內外血管病變患者,應選擇三管腦灌注或單管腦灌注。選擇合理的插管部位和適當有效的手術操作方法,對防止術后腦栓塞至關重要。     

    經右腋動脈選擇性腦灌注    來自美國的Nicholas T. Kouchoukos教授重點介紹了經右腋動脈選擇性腦灌注技術。該技術的優點在于:①操作簡便,腋動脈插管即可完成體外循環和選擇性腦灌注兩項工作;②腋動脈插管不干擾胸部手術視野;③術中不中斷腦部供血,可減少神經系統并發癥發生;④可縮短手術及體外循環時間;⑤能避免動脈栓塞、深低溫停循環和股動脈插管相關并發癥發生。該方法的缺點是有可能無法保證左腦的足夠灌注,但通過深低溫和腦氧飽和度(rSO2)監測可降低該危險,而且由于大腦Wills環的存在,只有在大腦前交通支及左側后交通支同時缺如或閉塞時,該操作方法才可能影響大腦左半球的額葉和顳葉血液供應。    Kouchoukos教授報告了57例采用右腋動脈灌注的主動脈弓手術病例。手術采用低溫(20℃~22℃)低流量 [10~15 ml/(kg?min)],通過近紅外監測保證腦保護,總住院死亡率為5.8%,短暫認知功能障礙發生率為9.6%,無腦卒中發生。     

    預防逆行腦灌注術后譫妄    日本東京大學醫院Kan Nawata教授介紹了預防逆行腦灌注術后譫妄的方法。自2002年開始,Nawata教授等采用周期性升高灌注壓逆行腦灌注(IPA-RCP)方法進行腦保護,即每30秒一個周期,灌注壓從15 mmHg升至45 mmHg。共36例患者接受了IPA-RCP,與1999-2002年間45例常規RCP手術病例相比,IPA-RCP顯著降低了術后譫妄發生率(8.3%對31.1%,P=0.02),不過IPA-RCP組麻醉劑用量較低也可能對此有所助益。