在意大利米蘭剛剛閉幕的歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)第17屆年會(huì)上(2007年6月15日-19日),心血管病學(xué)專家公布并解讀了人們期盼已久的ESH和歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2007年版高血壓指南(以下簡(jiǎn)稱歐洲指南)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院施仲偉教授就該指南中關(guān)于β受體阻滯劑和鈣拮抗劑的臨床地位及應(yīng)用發(fā)表了個(gè)人觀點(diǎn),現(xiàn)報(bào)道如下。      歐洲高血壓指南旗幟鮮明地力挺β受體阻滯劑    2007年版歐洲指南再一次強(qiáng)調(diào)了β受體阻滯劑在高血壓治療中的重要地位。  

    一、 β受體阻滯劑是療效確鑿的降壓藥物    β受體阻滯劑自上世紀(jì)60年代用于高血壓治療以來(lái),顯著的降壓效果使其一直廣泛用于臨床。匯總分析表明,在采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的情況下,噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)和鈣拮抗劑五大類降壓藥物分別可使收縮壓平均降低8.8、9.2、8.5、10.3、8.8 mmHg,舒張壓平均降低4.4、6.7、4.7、5.7、5.9 mmHg。此外,β受體阻滯劑在降低病殘率和死亡率方面亦可與其他類降壓藥物媲美。    MAPHY試驗(yàn)的研究者將3234例40~64歲的男性高血壓患者隨機(jī)分組,患者分別接受美托洛爾或噻嗪類利尿劑治療平均4.2年。結(jié)果顯示,在血壓降低程度相似的情況下,美托洛爾組的總死亡率比利尿劑組降低22%(P=0.028)。這一結(jié)果表明,β受體阻滯劑治療高血壓療效確切。在2002年美國(guó)高血壓指南(JNC 7)、2003年歐洲高血壓指南、2004年英國(guó)高血壓指南和2005年我國(guó)高血壓指南中,都推薦將β受體阻滯劑作為高血壓治療的一線藥物。     

    二、 β受體阻滯劑的一線降壓藥物地位面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)    然而隨著新藥的不斷涌現(xiàn),β受體阻滯劑也常受到批評(píng)和質(zhì)疑。究其原因主要是,早年使用的非心臟選擇性制劑如普萘洛爾對(duì)人體糖、脂代謝和性功能等均有不良影響。隨著選擇性β1受體阻滯劑(如美托洛爾和比索洛爾)及兼有α、β受體阻滯作用的制劑(如卡維地洛)等的廣泛應(yīng)用, β受體阻滯劑的不良反應(yīng)發(fā)生率已經(jīng)大大降低。    β受體阻滯劑的另一個(gè)問(wèn)題是各種不同制劑的臨床效益不同,如阿替洛爾缺乏心血管保護(hù)作用。有人采用“類效應(yīng)”概念把問(wèn)題擴(kuò)大化,僅根據(jù)以阿替洛爾相關(guān)試驗(yàn)為主要內(nèi)容的匯總分析結(jié)果,就指責(zé)β受體阻滯劑的效益不如其他類別降壓藥物是有失公允的。2006年6月,英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)匆忙修訂了其高血壓指南,將β受體阻滯劑治療高血壓的地位從第一線陡然降至四線,這一舉措在心臟病學(xué)界引起了極大的震動(dòng)和困惑。     

    三、歐洲指南力挺β受體阻滯劑    1. β受體阻滯劑有肯定的臨床效益    歐洲指南指出,以致死性和非致死性臨床事件為主要終點(diǎn)的大型隨機(jī)試驗(yàn),為評(píng)價(jià)降壓藥物效益提供了最有力的證據(jù)。降壓治療適用于絕大部分人群。匯總分析顯示,與安慰劑相比,首選噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或ACEI的治療方案均可降低心血管病的病殘率和死亡率,并且可減少腦卒中和冠心病事件。    2. 比較不同藥物療效的研究結(jié)果常常很難評(píng)價(jià)    許多研究旨在比較兩種不同藥物的相對(duì)治療效益。但是這種相對(duì)效益常常很難評(píng)價(jià),因?yàn)椴煌委熃M的平均血壓降低程度不同。此外,大多數(shù)研究實(shí)際上是在比較不同的治療方案,因?yàn)榇蟛糠只颊咦罱K接受了多種藥物的聯(lián)合治療。    在LIFE和ASCOT兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)中,阿替洛爾減少主要心血管病事件的效益不如纈沙坦或氨氯地平,遂成為英國(guó)高血壓指南將β受體阻滯劑貶低為四線降壓藥物的主要依據(jù)。但是,這兩項(xiàng)試驗(yàn)都采用早已被證實(shí)缺乏療效的阿替洛爾作為試驗(yàn)用藥,而且阿替洛爾組的絕大多數(shù)患者實(shí)際上是接受了β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的聯(lián)合治療。在ALLHAT研究中,氯噻酮組的絕大多數(shù)患者也接受了β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的聯(lián)合治療,其腦卒中發(fā)生率和死亡率并不高于以ACEI或鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的治療組。因此,不能依據(jù)LIFE和ASCOT試驗(yàn)結(jié)果而全盤(pán)否定β受體阻滯劑的療效。    2007版歐洲高血壓指南毫不含糊地指出,應(yīng)該以批評(píng)的態(tài)度來(lái)看待英國(guó)高血壓指南這種隨意貶低β受體阻滯劑治療地位的做法。    3. β受體阻滯劑仍然是高血壓治療的一線藥物    歐洲指南指出,在降低血壓程度相同的情況下,各類降壓藥物降低心血管病病殘率和死亡率的效益差異很小。某些藥物可能有一些降壓以外的益處(例如鈣拮抗劑能較好地預(yù)防腦卒中,ACEI可能會(huì)較多地減少冠心病事件),但這種益處必定遠(yuǎn)小于降低血壓本身所帶來(lái)的保護(hù)作用。因此,抗高血壓治療的效益主要來(lái)自降低血壓本身。    五大類降壓藥物都可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥,可單獨(dú)或聯(lián)合使用。但是,β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加代謝異常或新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn),故不應(yīng)用于代謝綜合征患者或易患糖尿病的高危患者。     

     四、結(jié)論    β受體阻滯劑是療效確切的一類降壓藥,但是在過(guò)去幾年中,阿替洛爾缺乏心血管保護(hù)作用的問(wèn)題被逐漸暴露于臨床實(shí)踐中,于是某些專家借此打擊β受體阻滯劑,同時(shí)英國(guó)高血壓指南匆促地將β受體阻滯劑貶為四線降壓藥物,導(dǎo)致了臨床用藥的困惑。2007年歐洲指南堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)原則,撥亂反正,旗幟鮮明地重申β受體阻滯劑仍然是高血壓治療的一線藥物。僅此一點(diǎn),就足以顯示出歐洲指南的大氣和科學(xué)性。