中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)  (上接7月19日C9版) 血脂異常的治療原則  應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素,結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評(píng)價(jià),以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。 

    飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施,降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的綜合累積效果可達(dá)20%~30%。根據(jù)血脂異常的類(lèi)型及治療目的,選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。調(diào)脂治療應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。臨床上在決定開(kāi)始藥物調(diào)脂治療以及擬定目標(biāo)值時(shí),需要考慮患者是否同時(shí)并存其他冠心病主要危險(xiǎn)因素。不同危險(xiǎn)人群需開(kāi)始藥物治療的LDL-C水平以及需達(dá)到的LDL-C目標(biāo)值有很大不同(表1)。 

    治療性生活方式改變(TLC)  主要內(nèi)容 ①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入;②選擇能夠降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維);③減輕體重;④增加有規(guī)律的體力活動(dòng);⑤采取針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。  健康生活方式評(píng)價(jià) 飲食治療的前3個(gè)月優(yōu)先考慮降低LDL-C。因此,在首診時(shí)醫(yī)生應(yīng)通過(guò)詢問(wèn)和檢查了解患者在以下幾方面是否存在問(wèn)題:①是否進(jìn)食過(guò)多的升高LDL-C的食物;②是否肥胖;③是否缺少體力活動(dòng);④如肥胖或缺少體力活動(dòng),是否有代謝綜合征。 

    TLC實(shí)施方案 首診發(fā)現(xiàn)血脂異常時(shí),除了進(jìn)行健康生活方式評(píng)價(jià)外,應(yīng)立即開(kāi)始必要的TLC。 

    首診開(kāi)始的TLC主要是減少攝入飽和脂肪和膽固醇,也鼓勵(lì)開(kāi)始輕、中度體力活動(dòng)。TLC進(jìn)行約6~8周后,應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血脂水平,如已達(dá)標(biāo)或有明顯改善,應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行TLC,否則可進(jìn)行強(qiáng)化降脂:對(duì)膳食治療再?gòu)?qiáng)化;選用能降低LDL-C的植物固醇;選擇全谷類(lèi)食物、水果、蔬菜、各種豆類(lèi)等食物增加膳食纖維攝入。TLC再進(jìn)行約6~8周后,應(yīng)再次監(jiān)測(cè)患者血脂水平。如已達(dá)標(biāo),繼續(xù)保持強(qiáng)化TLC。如血脂繼續(xù)向目標(biāo)方向改善,仍應(yīng)繼續(xù)TLC,不應(yīng)啟動(dòng)藥物治療。如檢測(cè)結(jié)果表明不可能僅靠TLC達(dá)標(biāo),應(yīng)考慮加用藥物治療。 

    經(jīng)過(guò)上述2個(gè)TLC療程后,如果患者有代謝綜合征,應(yīng)開(kāi)始針對(duì)代謝綜合征的TLC,主要是減肥和增加體力活動(dòng)。在TLC第1年,約每4~6個(gè)月應(yīng)隨診1次,以后每6~12個(gè)月隨診1次。對(duì)于加用藥物治療的患者,更應(yīng)經(jīng)常隨訪。 

    血脂異常的他汀類(lèi)藥物治療  臨床上供選用的調(diào)脂藥物可分為他汀類(lèi)(statins)、貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)、樹(shù)脂類(lèi)、膽固醇吸收抑制劑和其他藥物。他汀類(lèi)能顯著降低總膽固醇(TC)、LDL-C和載脂蛋白B(apoB),也降低總甘油三酯(TG)水平和輕度升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。此外,他汀類(lèi)還可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用,可能與冠心病事件減少有關(guān)。近二十年來(lái)臨床研究顯示,他汀類(lèi)是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。 

    降脂療效 他汀類(lèi)藥物能使LDL-C降低18%~55%,HDL-C升高5%~15%,TG降低7%~30%。當(dāng)前認(rèn)為,使用他汀類(lèi)藥物應(yīng)使LDL-C至少降低30%~40%,要達(dá)到此幅度所需各他汀類(lèi)藥物劑量 (標(biāo)準(zhǔn)劑量)分別為阿托伐他汀10 mg/d、洛伐他汀40 mg/d、普伐他汀40 mg/d、辛伐他汀20~40 mg/d、氟伐他汀40~80 mg/d、瑞舒伐他汀5~10 mg/d。另外,國(guó)產(chǎn)中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成分(主要是洛伐他汀,常用劑量為0.6 g,2次/天,可使LDL-C降低28.5%。 

     臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)及安全性評(píng)價(jià) 大多數(shù)人對(duì)他汀類(lèi)藥物的耐受性良好。有0.5%~2.0%病例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高,且呈劑量依賴性。減少他汀類(lèi)藥物劑量常可使升高的轉(zhuǎn)氨酶回落。膽汁郁積和活動(dòng)性肝病被列為他汀類(lèi)藥物禁忌證。  他汀類(lèi)藥物可引起肌病,包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。為了預(yù)防他汀類(lèi)藥物相關(guān)性肌病,應(yīng)十分注意相關(guān)危險(xiǎn)因素:①高齡(尤其大于80歲)患者(女性多見(jiàn));②瘦小、虛弱;③多系統(tǒng)疾病(如慢性腎功能不全,尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全);④合用多種藥物;⑤圍手術(shù)期;⑥合用特殊藥物或飲食,如貝特類(lèi)(尤其是吉非貝齊)、煙酸(罕見(jiàn))、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、奈法唑酮、維拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非獨(dú)立易患因素);⑦劑量過(guò)大。 

    在啟用他汀類(lèi)藥物時(shí),要檢測(cè)肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶(CK),治療期間定期監(jiān)測(cè)復(fù)查。建議患者在服用他汀類(lèi)藥物期間出現(xiàn)肌肉不適或無(wú)力癥狀以及排褐色尿時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告,并進(jìn)一步檢測(cè)CK。如果發(fā)生或高度懷疑肌炎,應(yīng)立即停止他汀類(lèi)藥物治療。 

    療效與安全性總評(píng)價(jià) 他汀類(lèi)藥物治療在降低高危患者的主要冠狀動(dòng)脈事件、冠狀動(dòng)脈手術(shù)和卒中的發(fā)生率方面所起的作用十分肯定。目前,這些作用尚未得到充分發(fā)揮,許多高危患者未接受這些藥物的治療。因此,應(yīng)該積極在臨床上推廣使用他汀類(lèi)藥物。他汀類(lèi)藥物隨劑量增大,降脂作用增大,但另一方面不良反應(yīng)也會(huì)增多。因此,不宜為片面追求提高療效而過(guò)度增大劑量。在積極推廣應(yīng)用他汀類(lèi)藥物的同時(shí),需要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè),謹(jǐn)慎使用以達(dá)到安全。 

    臨床應(yīng)用具體建議 根據(jù)患者的心血管疾病和等危癥、心血管危險(xiǎn)因素、血脂水平?jīng)Q定是否需要降脂治療,如需用藥,先判定治療的目標(biāo)值。根據(jù)患者血LDL-C或TC水平與目標(biāo)值間的差距,考慮單用一種標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀類(lèi)藥物是否可以達(dá)到治療要求,如可以,按不同他汀類(lèi)藥物的特點(diǎn)(作用強(qiáng)度、安全性和藥物相互作用)及患者的具體條件選擇合適的他汀類(lèi)藥物。如血LDL-C或TC水平甚高,估計(jì)單用一種標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀類(lèi)藥物不足以達(dá)到治療要求,可以選擇他汀類(lèi)藥物與其他降脂藥合并治療。如用他汀類(lèi)藥物后發(fā)生明顯的不良反應(yīng),例如肌痛,CK或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)超越安全限度,則停用他汀類(lèi)藥物,改用其他降脂藥。