調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用  為了提高血脂達(dá)標(biāo)率,同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率,不同類別調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是一條合理的途徑。聯(lián)合降脂方案多由他汀類藥物與另一種降脂藥組成。 

    他汀類與依折麥布 10 mg/d依折麥布與10 mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀聯(lián)合應(yīng)用,降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)作用與80 mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀相當(dāng),降脂達(dá)標(biāo)率由單用他汀的19%提高到合用的72%。  他汀類與貝特類藥物 此種聯(lián)合治療適用于混合型高脂血癥患者,適合治療有致動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)的血脂異常,尤其是糖尿病和代謝綜合征伴有的血脂異常。合用時(shí)應(yīng)高度重視安全性,密切監(jiān)測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和肌酸激酶(CK)。 

    他汀類與煙酸類藥物 聯(lián)合治療可顯著升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),而不發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。由于煙酸增加他汀類藥物的生物利用度,可能有增加肌病的危險(xiǎn),同樣需監(jiān)測(cè)ALT、AST和CK。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。  他汀類與膽酸螯合劑 兩藥合用有協(xié)同降低血清LDL-C水平作用。由于膽酸螯合劑服用不便,此方案僅用于其他治療無效或不能耐受者。  他汀類與n-3脂肪酸 可用于治療混合型高脂血癥。服用較大劑量的n-3多不飽和脂肪酸增加出血危險(xiǎn)和熱卡攝入,不利于長期應(yīng)用。  特殊人群血脂異常治療  糖尿病  糖尿病血脂異常的特征是總甘油三酯(TG)升高,HDL-C降低,LDL-C升高或正常,小而密的低密度脂蛋白(sLDL)升高,即致粥樣硬化血脂異常。 

    非藥物治療 包括飲食和其他治療性生活方式調(diào)節(jié)(TLC)。可采用的方式有:控制攝入總熱卡量,特別強(qiáng)調(diào)減低脂肪,尤其膽固醇和飽和脂肪酸的攝入量;適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例;減少飲酒或戒烈性酒;運(yùn)動(dòng)鍛煉和戒煙。 

    LDL-C作為首要治療目標(biāo) 糖尿病伴心血管病為極高危狀態(tài),對(duì)此類患者不論基線LDL-C水平如何,均提倡采用他汀類治療,將LDL-C降至2.07mmol/L(80 mg/dl)以下或較基線降低30%~40%。大多數(shù)糖尿病患者即使無明確冠心病,也應(yīng)視為高危狀態(tài),治療目標(biāo)為LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl),首選他汀類藥物。無心血管病的糖尿病患者基線LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl)時(shí),是否啟用降LDL-C藥物必須結(jié)合臨床判斷。  高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo) 血清TG水平臨界升高在1.70~2.25 mmol/L(150~199 mg/dl)時(shí),治療措施是非藥物治療。如血清TG水平在2.26~5.65 mmol/L(200~499 mg/dl)時(shí),可應(yīng)用貝特類藥物。  低高密度脂蛋白血癥作為治療目標(biāo) 低HDL-C與胰島素抵抗密切相關(guān),因此能改善機(jī)體胰島素敏感性的TLC(如減肥和增加體力活動(dòng))和藥物(如胰島素增敏劑)都有助于提高HDL-C水平。HDL-C≥1.04 mmol/L(40 mg/dl)應(yīng)作為已有心血管疾病或尚無心血管疾病但已是高危患者的治療目標(biāo)。TLC未能達(dá)標(biāo)時(shí)加用藥物治療,選用貝特類或煙酸類。  

    代謝綜合征  代謝綜合征的血脂異常表現(xiàn)為TG升高、HDL-C降低、sLDL增多。代謝綜合征調(diào)脂目標(biāo)為TG<1.70 mmol/L(150 mg/dl)、HDL-C≥1.04 mmol/L(40 mg/dl)。  基本危險(xiǎn)因素治療 使體重在1年內(nèi)減輕7%~10%,爭取達(dá)到體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰圍正常化。推薦規(guī)律的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)。控制飲食。 

     血脂異常治療 按危險(xiǎn)程度和血脂異常的類型決定治療目標(biāo)和措施。①低度危險(xiǎn):治療目標(biāo)為LDL-C<4.14 mmol/L(160 mg/dl),堅(jiān)持TLC,如仍未達(dá)標(biāo)加用藥物治療。②中度危險(xiǎn):治療目標(biāo)為LDL-C<3.37 mmol/L(130 mg/dl)。基線LDL-C≥3.37 mmol/L(130 mg/dl)者給予TLC,必要時(shí)加用藥物治療;如LDL-C≥4.14 mmol/L(160 mg/dl),TLC同時(shí)加用藥物治療;基線LDL-C 2.59~3.34 mmol/L(100~129 mg/dl)而主要危險(xiǎn)因素控制不佳者,可考慮啟用降脂治療。③高危患者:治療目標(biāo)為LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl),如屬于極高危,治療目標(biāo)為<2.07 mmol/L(80 mg/dl)。基線LDL-C≥2.59 mmol/L(100 mg/dl)者即用降脂藥物,已治療而LDL-C仍≥2.59mmol/L(100 mg/dl)者,加強(qiáng)降LDL-C治療。 ④非HDL-C升高者:加用貝特類(非諾貝特優(yōu)先)或煙酸,如TG≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)應(yīng)及早啟用貝特類或煙酸治療。⑤HDL-C低者:強(qiáng)化TLC,減低體重,增加體力活動(dòng)。  高血壓治療 非糖尿病患者血壓應(yīng)達(dá)到140/90 mmHg以下,糖尿病患者血壓應(yīng)達(dá)到130/80 mmHg以下。在降壓治療的同時(shí)要強(qiáng)調(diào)TLC的重要性。 

    高血糖治療 對(duì)血糖調(diào)節(jié)異常者,可采取飲食控制、增加體力活動(dòng)、減低體重,使血糖恢復(fù)正常。對(duì)已有糖尿病者,在生活方式干預(yù)下,加用降糖藥物,使糖化血紅蛋白(HbAlc)<6.5%。可以考慮合理應(yīng)用胰島素增敏劑和利于調(diào)脂的藥物如噻唑烷二酮類藥、二甲雙胍。   其他  急性冠狀動(dòng)脈綜合征 無論患者基線總膽固醇(TC)和LDL-C是多少,都應(yīng)盡早給予他汀類藥物治療,劑量可以較大,如無安全性方面不利因素,可使LDL-C降至<2.07 mmol/L(80 mg/dl)或較基線降低40%以上。  重度高膽固醇血癥 對(duì)單基因型家族性高膽固醇血癥(FH)患者首推普羅布考。對(duì)嚴(yán)重的高膽固醇血癥患者,也可考慮聯(lián)合用藥措施。 

    中度以上高甘油三酯血癥 TG水平1.70~2.26 mmol/L(150~199 mg/dl)者,主要采取非藥物治療措施,減輕體重,增加體力活動(dòng)。TG 2.26~5.65 mmol/L(200~499 mg/dl)者,需加用煙酸類或貝特類。TG≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)時(shí),治療選用貝特類或煙酸類。  低高密度脂蛋白血癥 單純低HDL-C應(yīng)首先采用改善生活方式措施。對(duì)低HDL-C、低危LDL-C患者,或用他汀類藥物后HDL-C仍低者,給煙酸類或貝特類治療。對(duì)低HDL-C且屬高危者,宜用他汀類藥物合并煙酸或貝特類。  混合型血脂異常 高低密度脂蛋白血癥伴高甘油三酯血癥患者,LDL-C達(dá)標(biāo)是首要的治療目標(biāo),然后根據(jù)TG水平來選擇治療措施。高LDL-C伴顯著低HDL-C患者,LDL-C仍為達(dá)標(biāo)的首要目標(biāo)。在此基礎(chǔ)上根據(jù)HDL-C水平首先以生活方式改變?yōu)橹?必要時(shí)合用可升高HDL-C的貝特類或煙酸類,特別是存在代謝綜合征時(shí)。  老年人血脂異常 老年心血管危險(xiǎn)人群同樣應(yīng)進(jìn)行積極的調(diào)脂治療,降脂藥物劑量的選擇需個(gè)體化,起始劑量不宜太大,在監(jiān)測(cè)肝腎功能和CK的條件下合理調(diào)整藥物用量。