內鏡黏膜下剝離術(ESD)是近年來出現的一項新的治療手段。在微創技術下,通過ESD可完整大塊地切除病變,同時一并“掃凈”部分黏膜下病變,實現根治腫瘤的效果。本期,我們請上海長海醫院李兆申教授帶您走近ESD。

    早期胃癌(EGC)是指胃癌病變位于黏膜或黏膜下層,而無論病灶大小和是否有淋巴結轉移。外科剖腹胃癌根治術及淋巴結清掃術是治療EGC的一種有效手段,5年生存率達96%以上。近年來開展的EGC內鏡黏膜下剝離術(ESD)不但治療效果與外科剖腹手術相似,而且又能使大部分患者免除了傳統手術治療的風險及術后對生活質量的嚴重影響。

    治療手段的變遷  外科手術→EMR→ESD   外科胃癌根治術及淋巴結清掃術以前曾被認為是EGC的首選治療,但手術并發癥發生率、死亡率較高,而且嚴重影響患者術后的生活質量。研究已證實,淋巴結轉移發生率很低的EGC適合于內鏡治療。1984年內鏡大塊黏膜活檢技術的出現推動了臨床上廣泛運用內鏡黏膜切除術(EMR)治療EGC,但由于EMR存在一些不可避免的技術缺陷,如對于大病灶、合并潰瘍或瘢痕的EGC,EMR一次往往難以完整切除,術后難于明確胃癌浸潤深度及判斷是否存在淋巴結轉移等,EMR術后不完全切除率和腫瘤殘留復發率均較高,因此日本胃癌學會EMR治療適應證至今仍限于分化型無潰瘍形成的<20 mm 黏膜內癌。1994年日本國立癌癥中心醫院Hosokawa和Yoshida設計并開始使用玻璃絕緣頭的IT-knife治療EGC,從此EGC內鏡治療由EMR時代進入了內鏡黏膜下一次性整塊切除時代,但直到2004年此項內鏡技術才被正式命名為內鏡黏膜下剝離術(ESD)。

    ESD優勢突出 ESD擴大了EGC內鏡下切除的適應證,與剖腹手術及以往EMR等內鏡治療方法比較, ESD具有以下明顯優勢:⑴個體化治療,針對性強。ESD治療可以根據EGC的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個體化治療方案,既能保證腫瘤的徹底切除, 又能最大限度地保留正常組織及其功能。⑵創傷小, 患者易耐受。⑶同一患者可接受多次ESD治療,同時一次也可以進行多部位治療。⑷可以在不手術的情況下通過ESD獲得完整的組織病理標本,提供腫瘤精確的組織學分期,明確腫瘤的浸潤深度、分化狀態,明確是否存在淋巴和血管浸潤,預測是否存在淋巴結轉移等高危因素。⑸與EMR相比,ESD可以把較大面積的、形態不規則或合并潰瘍、瘢痕的腫瘤一次性完整地從固有肌層表面剝離下來, 一次性完整切除率達到96%以上,明顯減少了腫瘤的殘留和復發。   ESD治療EGC適應證 目前日本采用ESD治療EGC擴大適應證為: ⑴腫瘤直徑≤20 mm,無合并存在潰瘍的未分化型黏膜內癌;⑵不論病灶大小,無合并存在潰瘍的分化型黏膜內癌;⑶腫瘤直徑≤30 mm,合并存在潰瘍的分化型黏膜內癌;⑷腫瘤直徑≤30 mm,無合并存在潰瘍的分化型SM1黏膜下癌。年老體弱、有手術禁忌證或疑有淋巴結轉移的黏膜下癌拒絕手術者可視為相對適應證。

    ESD主要步驟    標記→注射→切開→剝離→術后處理    　　標記 首先利用0.1%~0.4%靛胭脂染色、清楚地顯示腫瘤邊界,用Flex-Knife或Needle-Knife在腫瘤邊界外側約5 mm作標記。   病變局部黏膜下注射 EGC病變區域黏膜下層注射液體后黏膜層、黏膜下層和固有肌層分離,有利于ESD完整地切除病灶,而不容易損傷固有肌層,減少穿孔和出血等并發癥的發生。    如果病變小、位于胃體中下部位、無潰瘍形成時,注射液可使用10%甘油、5%果糖和生理鹽水混合溶液,混合溶液價格低,但維持時間短;如果病變大、位于胃體上部或內鏡不易操作部位時,則可加用1%透明質酸鈉,甘油、果糖與透明質酸鈉的混合比例約為7:1,該混合液維持時間長。注射液中均需加用少量腎上腺素和靛胭脂,腎上腺素濃度約為0.0005%,能使局部血管收縮以止血及減少出血,而加用靛胭脂可以使術者更容易地分辨剝離范圍、時刻監測剝離的深度,減少穿孔并發癥的發生。

 　環形切開 黏膜下注射、病變被充分抬舉后,利用IT-Knife或flex-knife等沿標記外側作環形切開,首先切開的部位一般為病變的遠側端,如切除困難可使用翻轉胃鏡的方法。   黏膜下剝離 當腫瘤四周被充分切開后,如果腫瘤小,有時可使用圈套器剝離切除病灶;但如果腫瘤較大、腫瘤部位伴有潰瘍形成、腫瘤形態不規則或胃角等部位難以圈套切除時,則必須進行ESD。

    Onozato等報告,ESD平均操作時間約80 min(10~600 min),黏膜下剝離的難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍、瘢痕形成等有關,如當腫瘤位于胃底部、中上部胃體大彎側、幽門或下部胃體小彎側有時可能較難于操作,而病灶位于胃竇、胃體中部小彎、胃體下部后壁時操作則相對較為容易。術中應及時反復黏膜下注射以維持病灶的充分抬舉,如果視野不清可使用透明帽,術中應按照病灶具體情況選擇合適的治療內鏡及附件。術中出血可使用各種切開刀、熱活檢鉗或止血夾等治療,切割過程中應及時發現裸露血管并及時對之進行預防性止血,預防出血比止血更關鍵。術后潰瘍面處理 當腫瘤被完整切除后,應對ESD治療潰瘍創面上所有可見血管進行預防性止血處理,小血管或可能發生滲血部位采用止血鉗、氬離子血漿凝固等治療,較大裸露血管應采用止血夾夾閉,最后創面上可噴灑胃黏膜保護溶劑以確認完全有效止血及保護創面、預防出血。

   ESD后處理 術后第1天患者應禁食、禁飲水,術后常規進行相關實驗室檢查和胸部、腹部X線檢查,如臨床表現及相關檢查無異常,術后第2天可進軟食。1周后患者出院前應隨訪胃鏡以了解ESD后潰瘍創面的愈合情況,出院后口服質子泵抑制劑(PPI)和胃黏膜保護劑直至潰瘍愈合。2個月后隨訪胃鏡以了解潰瘍愈合情況及明確局部是否存在復發,如果ESD完整治愈切除腫瘤,以后應每年隨訪胃鏡1次以及時發現新生病灶。如果腫瘤未能被完整切除或切除的病灶界限不清,但符合淋巴結陰性的腫瘤,術后至少3年內應每6月隨訪1次胃鏡以及時發現局部復發。

   ESD的未來   初戰告捷→持久轉歸的探索   　不需外科手術,ESD可一次性整塊切除EGC,并能進行精確的組織病理學診斷,是一種理想治療手段。隨著多重彎曲內鏡、多種治療刀具、術中電磁固定技術、多種模式ERRB內鏡治療電子系統及ESD聯合腹腔鏡下局部淋巴結切除術等內鏡技術及其附件的迅速開發和臨床應用,ESD已逐漸成為日本、韓國及中國香港等國家和地區EGC的首選治療手段。盡管到目前為止,ESD治療EGC的初步結果令人鼓舞,但這種治療仍具有嚴格的適應證,仍具有手術時間長、并發癥發生率高及要求相對高的內鏡操作技術等缺點,因此其長期臨床治療結果尚須進一步研究探索。