2007年美國腎臟病基金會(NKF)制定的糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南是第一個針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病的指南,它就糖尿病腎臟疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD)的篩查、診斷及多途徑干預(yù)作了推薦。

    DKD診斷:仍以尿蛋白為主,但需仔細甄別    尿蛋白是診斷DKD的主要線索,與常規(guī)方法相比,采用放免法測定運動后尿白蛋白能更早發(fā)現(xiàn)腎臟損害。目前公認尿白蛋白排出率(UAE)是診斷早期DKD和判斷預(yù)后的重要指標。UAE在20~200 μg/min為微量白蛋白尿,臨床診斷為早期DKD。出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者,其平均糖尿病病程一般已超過5年,這些患者中約80%在其后10年內(nèi)進展為臨床DKD。UAE>200 μg/min或常規(guī)24 h尿蛋白定量>0.5 g,則診斷為臨床DKD。 

     為早期發(fā)現(xiàn)和診斷DKD,美國糖尿病學(xué)會(ADA)建議,2型糖尿病患者自診斷起、1型糖尿病患者在診斷5年后,均應(yīng)每年接受腎功能篩查。篩查內(nèi)容包括:① 一個時間點的尿標本(spot collection)測量尿白蛋白/肌酐比值(ACR),如果3個月內(nèi)2次ACR增加且排除尿路感染時,考慮DKD;② 建議測量血清肌酐比值或用MDRD公式估計腎小球濾過率(eGFR)。 

     新指南指出,糖尿病患者如存在大量(ACR>300 mg/g)或微量(ACR 30~300 mg/g)白蛋白尿,伴糖尿病視網(wǎng)膜病變或1型糖尿病病程超過10年,均應(yīng)考慮DKD的診斷。 ???? 大量尿蛋白對DKD的診斷并不具特異性,因此診斷時應(yīng)鑒別是否存在或合并其他腎臟疾病。有以下情況者,推薦行腎活檢以進一步確診:① 嚴重血尿或腎炎性尿沉渣改變(畸形紅細胞、紅細胞管型);② 既往有非糖尿病的腎臟病史;③ 糖尿病病史較短而有明顯蛋白尿;④ 1型糖尿病患者有明顯蛋白尿卻無視網(wǎng)膜病變。 ???? 2007年版K/DOQI指南還指出,對于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療后2~3個月內(nèi)GFR減少>30%、GFR迅速降低,以及頑固性高血壓、迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征、缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變和伴其他系統(tǒng)性疾病癥狀或體征等情況,要慎重考慮DKD的診斷。

    DKD治療:全方位控制疾病進展危險因素    DKD尚無特效療法,目前主要通過綜合干預(yù),控制可能導(dǎo)致病情進展的危險因素。

    公共健康教育     健康教育是糖尿病治療五大原則之一,對于DKD的治療也十分必要。    吸煙是2型糖尿病發(fā)生DKD的獨立危險因素并與腎功能惡化相關(guān),戒煙可使DKD進展的危險降低30%,ADA建議所有糖尿病患者戒煙。降低超重患者的體質(zhì)指數(shù)(BMI)有助于穩(wěn)定腎功能、顯著降低蛋白尿。2007年版K/DOQI指南建議DKD患者將BMI控制在18.5~24.9 kg/m2。DKD患者應(yīng)攝入低蛋白飲食,ADA建議有蛋白尿的糖尿病患者每日蛋白攝入低于0.8 g/kg。

    控制血糖   近年多項大樣本前瞻性隨機對照研究證實,強化血糖控制可延遲1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿的發(fā)生,并延緩微量白蛋白尿向臨床蛋白尿的進展。在藥物選擇上,英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)并未強調(diào)必須使用胰島素。降糖藥的選擇及血糖控制的目標值要根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥等因素進行綜合考慮。為防止發(fā)生微量白蛋白尿,ADA建議盡早強化血糖控制,使糖化血紅蛋白<7%。 

     控制血壓   UKPDS首次提出,對于延緩糖尿病并發(fā)癥的進展,嚴格控制血壓與嚴格控制血糖同樣重要,2型糖尿病患者的降壓治療應(yīng)高度優(yōu)先。糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下,低于無糖尿病者。     腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(RASI)即ACEI和ARB是目前證據(jù)最多的具有腎臟和心血管保護作用的藥物。目前臨床指南中規(guī)定的RASI劑量據(jù)其降壓效應(yīng)而定,減少蛋白尿所需劑量往往大于降壓劑量。研究證實,大劑量或超大劑量RASI在慢性腎衰動物模型中有逆轉(zhuǎn)腎小球硬化的作用。

    ADA建議,合并高血壓的糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下,藥物選擇應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)一線用藥,聯(lián)合2種或2種以上其他降壓藥如鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑等,注意監(jiān)測腎功能和血鉀變化。    2007年K/DOQI指南建議,CKD1~4期糖尿病伴高血壓患者目標血壓應(yīng)<130/80 mmHg,降壓藥物應(yīng)選擇ACEI或ARB,常須聯(lián)合使用利尿劑。對于1型糖尿病伴高血壓及以大量白蛋白尿為標志的腎臟疾病患者,ACEI療效較優(yōu)。對于2型糖尿病伴高血壓及以大量白蛋白尿為標志的腎臟病患者,ARB療效較優(yōu)。在伴高血壓的DKD患者中,ACEI或ARB聯(lián)合非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑對降低尿蛋白作用較優(yōu)。

    調(diào)節(jié)血脂    對經(jīng)血糖控制和飲食治療后仍有高脂血癥的患者可行藥物干預(yù)。多項系統(tǒng)評估證實他汀類藥物有腎保護作用,可減少蛋白尿,與ACEI/ARB聯(lián)合使用可能療效更好。 ???? ADA建議,糖尿病患者的LDL-C應(yīng)低于2.60 mmol/L,合并心血管疾病者應(yīng)低于1.82 mmol/L。2007年K/DOQI指南建議,CKD 1~4期糖尿病患者LDL-C靶目標是<2.60 mmol/L, 高于該值者應(yīng)服用他汀類藥物。2型糖尿病患者服用他汀類藥物時,無須常規(guī)監(jiān)測肝功能和肌酶譜(除非有特殊情況)。若無特殊的心血管適應(yīng)證,2型糖尿病維持性血液透析患者不再使用他汀類藥物。 ???? 控制蛋白尿 ???? 2007年K/DOQI指南建議,血壓正常的糖尿病患者若出現(xiàn)大量白蛋白尿,應(yīng)接受ACEI或ARB治療,出現(xiàn)微量白蛋白尿也應(yīng)考慮使用。目前小樣本研究表明羅格列酮可降低2型糖尿病患者的蛋白尿,但有待進一步研究證實。 

     抗氧化應(yīng)激    除多種抗氧化劑外,他汀類藥物、ACEI及部分鈣通道阻滯劑也能減輕DKD的氧化損傷,延緩病情進展。

    抗凝治療     糖尿病患者存在血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集異常和血液流變學(xué)紊亂,可導(dǎo)致高凝傾向和血栓形成。DKD與凝血異常相互促進,抗凝治療在DKD患者中尤為重要。臨床研究證實舒洛地特可減少1型和2型糖尿病伴DKD患者的微量白蛋白尿。