2007年美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)年會(huì)于10月13-17日在美國(guó)舊金山市召開。我們邀請(qǐng)四川大學(xué)華西醫(yī)院鄧碩曾教授與北京大學(xué)人民醫(yī)院王天龍教授為特約主任編委,摘要報(bào)告部分內(nèi)容并刊于B19~B20版。

    單肺通氣的管理   在2007年ASA年會(huì)上,美國(guó)Cohen報(bào)告了關(guān)于單肺通氣管理的進(jìn)展,概括如下。 雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)置管成功后,盡管體位變動(dòng)引起DLT移位并不常見,但一旦患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位,還是要重新確認(rèn)DLT的位置,并盡可能維持雙肺通氣。   當(dāng)單肺通氣時(shí),吸入氧濃度(FiO2)為100%可提高安全性,減少缺氧可能。但這可能發(fā)生低氧性肺血管收縮反應(yīng),故動(dòng)脈血氧分壓(PO2)應(yīng)維持在150~210 mmHg。潮氣量一般設(shè)置為10~12 ml/kg,調(diào)節(jié)通氣頻率使動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)維持在(35±3)mmHg,PaCO2可通過呼氣末二氧化碳分壓估計(jì)。低潮氣量可能導(dǎo)致通氣側(cè)肺不張(增加功能殘氣量),并增加血液分流的程度。高潮氣量可能將血液轉(zhuǎn)移至非通氣側(cè)肺[類似于呼氣末正壓(PEEP)的作用],也增加肺內(nèi)血液分流。

    單肺通氣開始后,PO2可持續(xù)下降達(dá)45分鐘,所以需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饣蛘呙}搏氧飽和度。一旦發(fā)生低氧血癥,需應(yīng)用纖支鏡重新確定DLT位置。另外,可采取一些提高氧合的措施,最有效的措施是在非通氣側(cè)肺使用10 cm H2O連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP10),可以在正壓下持續(xù)吹入氧氣,在保持肺“平靜”的同時(shí),防止肺完全塌陷。CPAP10的益處并不是在于正壓作用導(dǎo)致血流轉(zhuǎn)移到通氣側(cè)肺,而是在于給肺泡供氧增加了氣體交換。使用氮?dú)鈱?duì)非通氣側(cè)肺正壓通氣并不能夠改善氧合,大部分試驗(yàn)證實(shí)CPAP10改善氧合的作用。也可以對(duì)通氣側(cè)肺使用PEEP,或聯(lián)合通氣側(cè)肺使用CPAP10。單獨(dú)對(duì)通氣側(cè)肺使用PEEP會(huì)導(dǎo)致氧分壓不變或下降,很可能PEEP打開不張肺泡的益處,被其轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)非通氣側(cè)肺血流增加效應(yīng)所抵消?？傊?解決單肺通氣低氧血癥的首選方法為對(duì)非通氣側(cè)肺應(yīng)用CPAP,并尋找PEEP和CPAP的最佳組合。

    在某些情況下,盡管采取了所有措施,氧分壓仍然未改善,這就需要在外科醫(yī)師的配合下對(duì)非通氣側(cè)肺行間斷通氣。根據(jù)手術(shù)階段,如果計(jì)劃行全肺切除,結(jié)扎肺動(dòng)脈可減少血液分流。一旦懷疑患者的生命體征可能不穩(wěn)定(如出現(xiàn)低血壓、膚色灰暗、心動(dòng)過速等),應(yīng)實(shí)施雙肺通氣直到問題解決。 最近,越來越關(guān)注對(duì)通氣側(cè)肺的保護(hù)問題。有研究顯示,小潮氣量可避免急性肺損傷,這引起了對(duì)單肺通氣時(shí)最佳潮氣量的討論。一項(xiàng)最近的爭(zhēng)論提到,單肺通氣時(shí)12 ml/kg的大潮氣量會(huì)導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)過度牽張,而發(fā)生急性肺損傷。另一方面,6 ml/kg的低潮氣量會(huì)導(dǎo)致通氣側(cè)肺肺不張形成。另外,低潮氣量聯(lián)合使用PEEP時(shí),為保持二氧化碳分壓正常而增加呼吸次數(shù),會(huì)使患者血壓過高。  單肺通氣的其他重要措施包括,多次膨肺以減少肺不張發(fā)生。術(shù)中限制液體輸注,以防止液體過負(fù)荷導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加。急性肺損傷和液體過負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)與肺實(shí)質(zhì)切除的比例成正比。最后,全靜脈麻醉可最低程度抑制低氧性肺血管收縮的保護(hù)作用,可減少通氣側(cè)肺的肺內(nèi)血液分流。