由中華醫(yī)學(xué)會繼續(xù)教育部、中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會主辦，江蘇省無錫市人民醫(yī)院承辦的第四屆全國心肺移植高級研討會在江蘇無錫召開，來自全國心肺移植領(lǐng)域約200人參加了本次會議。據(jù)了解，這是自2007年我國制定《人體器官移植條例》和實施器官移植準(zhǔn)入制度以來的首次心肺移植高級研討會。 　　

    在為期兩天的議程中，來自北京、上海、臺灣等地的心肺移植專家就我國目前心肺移植面臨的問題進行了深入交流。無錫市人民醫(yī)院心肺移植中心主任陳靜瑜告訴記者，這次研討會主要是向國內(nèi)同行通報國際心肺移植領(lǐng)域的新動向，介紹近年來較為先進的ECMO技術(shù)在心肺移植以及其他臨床領(lǐng)域中的應(yīng)用，同時總結(jié)目前數(shù)量有限的國際標(biāo)準(zhǔn)化腦死亡多器官供體獲取的經(jīng)驗，希望能通過研討會的形式，將我國心肺移植事業(yè)推向一個新高度。 　　

    北京阜外醫(yī)院宋云虎教授就如何提高心臟移植的遠期療效問題，向與會者介紹了該院的做法；北京安貞醫(yī)院的史加海教授與參會者分享了該院應(yīng)用ECMO技術(shù)治療重癥心肺疾病的經(jīng)驗；上海中山醫(yī)院王春生教授則就供受體之間的關(guān)系進行了剖析，并提出在供體緊缺的今天如何合理選擇邊緣性供體；來自中國臺灣的臺大醫(yī)院柯文哲教授，也對ECMO的最新臨床進展向與會者作了介紹。 　　

    心肺移植領(lǐng)域一直是移植外科專家們關(guān)注的焦點。在不久前美國召開的第六屆國際心肺移植學(xué)術(shù)年會上，作為我國首次參加該會議的肺移植專家，江蘇無錫市人民醫(yī)院心肺移植中心主任陳靜瑜向各國同行介紹了肺移植在中國的發(fā)展，同時也在激烈的會議討論中了解到目前國際心肺移植領(lǐng)域的新動向。 　　

    基因轉(zhuǎn)染可修復(fù)受損移植器官 　　肺移植作為治療多種終末期肺疾病的有效手段，事實上受到多種因素的制約，如器官短缺、早期移植物失功、慢性排斥等，相關(guān)因素包括移植前及移植后的多種肺損傷，如腦死亡相關(guān)的肺損傷，缺血/再灌注損傷及免疫介導(dǎo)的肺損傷等。 　　加拿大多倫多總醫(yī)院肺移植專家Shaf Keshavjee認為，基因轉(zhuǎn)染是可以用來修復(fù)受損移植器官一個可行的分子生物學(xué)方法，目前這種方法已經(jīng)在該院應(yīng)用于臨床。Shaf 　　Keshavjee一系列的研究顯示，在缺血/再灌注損傷的動物模型中，利用基因芯片技術(shù)及RT-PCR技術(shù)檢測RNA樣本，發(fā)現(xiàn)有404個基因片段表達上調(diào)2倍，187個基因片段表達下調(diào)，這些基因包括IL-6、IL-8、IL-1β、IL-10、IFN-γ、TNF-α、ICAM-1、P-選擇素、基質(zhì)金屬蛋白酶、化學(xué)趨化因子等，這些基因的變化是用定量PCR檢測中進行的，整個過程只需要1個小時就能獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。 　　加拿大多倫多總醫(yī)院的肺移植專家們還對供肺缺血/再灌注損傷較重的，預(yù)先進行體外轉(zhuǎn)入IL-10基因進行修復(fù)實驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，供肺植入前轉(zhuǎn)入腺病毒轉(zhuǎn)染的IL-10基因可明顯改善缺血/再灌注所造成的急性移植肺損傷的程度，甚至還可以對慢性肺移植損傷有所幫助，細心的Shaf 　　Keshavjee發(fā)現(xiàn)，為了減少腺病毒轉(zhuǎn)染的一些不利影響，給予一定量的免疫抑制劑可以明顯提高轉(zhuǎn)染效率和體內(nèi)表達持續(xù)時間。 　　

    ECMO讓等待不再悲傷 　　供體緊缺一直是移植技術(shù)進步的一個瓶頸，很多需要器官移植的患者都需要漫長等待供體的出現(xiàn)。不過，ECMO與Novalung的相繼問世與應(yīng)用，在一定程度上起到了平衡作用，ECMO與Novalung的意義在于：讓患者在等待中重新點燃生的希望。 　　ECMO是體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)的英文簡稱，其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。ECMO的基本結(jié)構(gòu)包括：血管內(nèi)插管、連接管、動力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測系統(tǒng)。 　　目前，全世界已有超過17,000例病人接受了ECMO治療。從1990年開始，我國已經(jīng)有醫(yī)院將ECMO技術(shù)應(yīng)用于臨床。但是，由于資金、人才等因素限制，我國目前開展ECMO治療的醫(yī)院并不多，但ECMO已經(jīng)成為重癥監(jiān)護室、新生兒科、心肺移植科的看家絕活，從其發(fā)展勢頭來看，是否擁有ECMO將成為衡量一個醫(yī)院危重急癥水平的硬指標(biāo)。 　　

     但是，ECMO也有不容易克服的并發(fā)癥。為此，德國學(xué)者Fischer在2003年研制出一種簡易的體外膜氧合裝置，目前在歐洲已應(yīng)用于臨床。在應(yīng)用這項技術(shù)時，醫(yī)生只要采用股動脈、靜脈插管，體外接Novalung膜氧合裝置將體內(nèi)部分血液引出體外氧合，但氧合效率高，CO2清除完全，一般6小時以內(nèi)即可明顯改善高碳酸血癥情況，如果再配合采用保護性肺通氣策略，就能達到比較滿意的效果，并且基本上能避免ECMO技術(shù)的主要副作用。 　　V型膠原將是延長生存的希望 　　慢性排斥反應(yīng)對移植患者生存的影響，是目前移植領(lǐng)域還沒有得到更好解決的關(guān)鍵問題之一。 　　病理學(xué)家認為，慢性排斥反應(yīng)是移植器官纖維組織增生和血管平滑肌增生導(dǎo)致血管壁增厚從而引起腎單位血供不良、功能障礙。臨床移植專家認為，慢性排斥反應(yīng)是移植器官局部損傷、組織修復(fù)的一個過程，有專家在研究中發(fā)現(xiàn)，在慢性排斥反應(yīng)發(fā)生率較高的患者肺組織中，IL-6、IL-8、單核細胞水平較高，由此可認為，慢性排斥反應(yīng)是移植物缺血/再灌注損傷后或免疫反應(yīng)釋放炎性因子促進肺修復(fù)的一個過程，也就是說，在缺血/再灌注損傷后，機體釋放自身抗原而導(dǎo)致慢性排斥反應(yīng)。 　　

     研究專家在實驗中發(fā)現(xiàn)，肺移植后V型膠原刺激了IL-17依賴的細胞免疫反應(yīng)，V型膠原反應(yīng)是CD4＋T細胞和單核細胞介導(dǎo)的，并依賴IL-17、IL-1B和TNF-α。研究人員為此特意設(shè)計了三組大鼠模型，一組為同種異體移植，第二組為同基因移植，第三組為術(shù)前給予V型膠原免疫耐受的同種異體移植。移植10周后發(fā)現(xiàn)，第一組沒有急性排斥反應(yīng)，第二組移植完全萎縮，病理顯示為慢性排斥反應(yīng)，而第三組沒有慢性排斥反應(yīng)，僅為A2級的急性排斥反應(yīng)。 　　因此有人認為，V型膠原既是自身抗原又可以作為免疫耐受原，術(shù)前給予一定劑量的V型膠原可以減少慢性排斥的發(fā)生。陳靜瑜認為，可以相信，V型膠原可以應(yīng)用于臨床，從而延長肺移植患者的生存時間。 　　

     重新認識體液排斥 　　“C4d是補體成分C4的裂解產(chǎn)物，能與周圍的內(nèi)皮細胞共價結(jié)合，用免疫組織化學(xué)技術(shù)可以檢測到。”陳靜瑜說，在心臟移植和腎移植中，有些急性排斥和慢性排斥可歸因于抗體介導(dǎo)的體液排斥，在急性體液排斥反應(yīng)時，有一個很有意義的標(biāo)記就是補體在毛細血管的沉積，尤其是C4d。 　　據(jù)介紹，已有專家在存活時間短的病人的移植物中檢測到C4d，但是急性液體排斥在心臟移植中曾有爭議，所以相對接受較緩慢，而在肺移植中則更慢，主要是很難證實抗HLA抗體的移植物失功的關(guān)系。 　　

     美國加州大學(xué)W?Dean Wallace的研究發(fā)現(xiàn)，在移植肺的石蠟/冰凍切片中發(fā)現(xiàn)有C4d的表達，C4d滴度高低與機械通氣時間長短呈正相關(guān)，盡管這項研究還不能區(qū)分肺移植的急性細胞排斥或體液排斥。但C4d沉積是一個涉及移植肺排斥HLA抗體陽性的生物學(xué)標(biāo)志，由于缺乏敏感性而限制了臨床的應(yīng)用。 　　陳靜瑜認為，有了這些基礎(chǔ)研究走在前面，臨床工作者在遇見病人出現(xiàn)肺功能下降、反復(fù)發(fā)作的排斥或不伴有HLA抗體時，特異的C4d沉積時，可以認為是急性體液排斥的生物學(xué)標(biāo)志。 　　

     無創(chuàng)性活檢備受關(guān)注 　　在心臟移植領(lǐng)域，心內(nèi)膜心肌活檢是判斷術(shù)后慢性排斥反應(yīng)的首選，但這種傳統(tǒng)手段為有創(chuàng)性，比如不可避免地將腱索咬斷。 　　

     來自北京阜外醫(yī)院的宋云虎教授透露，該院已將無創(chuàng)性檢測方法用于心臟移植患者術(shù)后的監(jiān)測，比如彩色超聲、組織多普勒，尤其是組織多普勒，其在用于診斷冠心病心肌缺血時具有直觀、方便和無創(chuàng)性，臨床價值比較大。 　　

     宋云虎的觀點引起了不少同行的關(guān)注。有人提問：如何處理有創(chuàng)性監(jiān)測和無創(chuàng)性監(jiān)測之間的關(guān)系？宋云虎認為，有創(chuàng)性心內(nèi)膜心肌活檢才是判斷慢性排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，無創(chuàng)性檢查方法由于不具有病理學(xué)意義，只能作為輔助方式。 　　

     宋云虎提出，無創(chuàng)性監(jiān)測方法不能取代活檢，但是可以減少陰性患者的活檢次數(shù)，如果患者無創(chuàng)性檢查表現(xiàn)為陽性時，可以重新做有創(chuàng)性檢查作進一步驗證，如果是陰性的話，患者就沒有做活檢的必要。