以英夫利西單抗為代表的TNF-α拮抗劑的上市，給類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)和強直性脊柱炎(AS)的治療帶來了革命性的改變。越來越多的試驗證實，早期RA患者用TNF-α拮抗劑的療效遠(yuǎn)勝于中晚期患者。因此TNF-α拮抗劑的應(yīng)用已從治療難治性中晚期RA逐漸過渡到早期RA。同時，隨著越來越多的RA患者早期用TNF-α拮抗劑使病情緩解，人們也逐漸看到了當(dāng)RA病情控制后停用生物制劑（甚至停用所有藥物）而維持疾病緩解的可能。
北京協(xié)和醫(yī)院的唐福林教授對2009年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）會上有關(guān)這方面的報道進行總結(jié)，以供各位同仁參考。
TNF-α拮抗劑的早期應(yīng)用
BeSt試驗第5年的結(jié)果，從影像學(xué)上驗證了早期聯(lián)合使用生物制劑給患者帶來的收益。該研究顯示，第5年時早期聯(lián)合使用生物制劑組患者的影像學(xué)進展較傳統(tǒng)緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）組明顯延緩。同時，早期生物制劑聯(lián)合治療組SHS評分≥5分的患者比例明顯低于早期傳統(tǒng)DMARDs治療組。
由此可見，早期生物制劑聯(lián)合治療可以在短時間內(nèi)明顯抑制關(guān)節(jié)破壞的進展，并使這些患者在5年后仍可明顯獲益。
同樣，弗斯特（Furst）等對CORRONA注冊研究中2001年到2008年7年間使用TNF-α拮抗劑的患者進行了回顧性研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病程＜3年的RA患者應(yīng)用TNF-α拮抗劑后達(dá)到臨床緩解的患者比例明顯高于病程≥3年的RA患者(22.1% 對12.1%, P=0.017)。
TNF-α拮抗劑的停藥問題
TNF-α拮抗劑是否可以停用，停藥后能否維持臨床緩解狀態(tài)？這個問題也成為此次EULAR會上的焦點之一，更是中國醫(yī)師關(guān)心的話題。
研究者在此次大會上報告了BeSt試驗（針對早期RA）停藥患者的情況。在5年的隨訪中，約有1/4 (115/508例, 23%)的患者停用了所有藥物，其中59例 (51%) 患者至今仍維持停藥，平均達(dá)23個月；53例 (46%) 患者停藥5個月后因疾病活動度評分（DAS） ≥1.6而重新治療（僅使用單一DMARDs），且其中47%的患者在單藥治療3個月后重新獲得緩解，26%的患者在6個月后獲得緩解。另有21%的患者病情改善（DAS≤2.4）。
研究還發(fā)現(xiàn)抗環(huán)胍氨酸肽（CCP）抗體和類風(fēng)濕因子（RF）陽性是不能維持停藥緩解的主要危險因素（OR 6.0，P<0.001）。盡管這些需要重新治療患者的DAS有增加，但Sharp評分年平均進展中位值為0。該研究提示，早期RA使用生物制劑治療可達(dá)到停藥緩解，而且重新用藥可以再次獲得緩解。
日本田中（Tanaka）等在本次會上報告了非早期RA患者停用生物制劑的臨床轉(zhuǎn)歸。他們的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用英夫利西單抗 (IFX)達(dá)到臨床緩解（DAS 28<3.2持續(xù)24周）后，有38%的RA患者可以停藥1年以上仍維持臨床緩解狀態(tài)。在影像學(xué)方面，這些患者在應(yīng)用IFX前Sharp評分平均每年進展12.6分，在使用IFX期間和停用IFX 1年內(nèi)平均進展分別為1.0和1.1分。上述結(jié)果提示，對于非早期的RA，IFX亦能明顯抑制關(guān)節(jié)的破壞，并且這一效果可以維持至停藥后一年之久。
綜上所述，對于RA患者，早期用TNF-α拮抗劑可以盡快控制炎癥，達(dá)到臨床緩解，進而更早地抑制骨質(zhì)破壞，控制病情進展。與晚期用藥相比，早期應(yīng)用可獲得更大的臨床益處。而在用TNF-α拮抗劑達(dá)臨床緩解后停藥也成為可能。
應(yīng)該強調(diào)，目前國際上尚無統(tǒng)一的停藥標(biāo)準(zhǔn)，目前常用的是病情緩解連續(xù)6個月后方考慮減藥甚至停藥。此外還需要認(rèn)識到RA是一種終生自身免疫性疾病，緩解臨床癥狀、阻止骨破壞是治療的目標(biāo)，而早期聯(lián)合DMARDs以及生物制劑治療是關(guān)鍵。