2003年臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展回顧—癌痛規(guī)范化治療

【?2004-01-16 發(fā)布?】　臨床報(bào)道

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     一、概述：

     癌痛是２１世紀(jì)公共健康的大敵。根據(jù)２０００年ＷＨＯ報(bào)告，全世界每年新出現(xiàn)癌癥病人９００萬人，因癌癥死亡人數(shù)超過７００萬人。值得重視的是，癌癥疼痛是癌癥病人常見的癥狀。椐ＷＨＯ統(tǒng)計(jì)，接受治療的５０％癌癥病人有不同程度的疼痛，７０％的晚期癌癥病人認(rèn)為癌痛是主要癥狀，３０％的癌癥病人有難以忍受的劇烈疼痛。近年我國(guó)的調(diào)查報(bào)告顯示：伴有不同程度疼痛的癌癥病人占５１％～６１．６％。可見癌癥疼痛是一個(gè)普遍的世界性問題。有效的鎮(zhèn)痛治療對(duì)提高癌癥病人的生活質(zhì)量十分重要。然而，由于整個(gè)社會(huì)、醫(yī)務(wù)人員的觀念和管理方面的原因，致使全球范圍內(nèi)約有３００萬至４００萬癌癥病人承受著疼痛的折磨，無法得到及時(shí)治療。如何進(jìn)行規(guī)范化的疼痛治療理應(yīng)引起人們的高度重視。

     二、癌痛治療的現(xiàn)狀

     當(dāng)今臨床癌痛治療學(xué)進(jìn)展具有三個(gè)特點(diǎn)：即循證疼痛醫(yī)學(xué)（ＥＢＰＭ）、個(gè)體化治療和規(guī)范化治療。目前，學(xué)術(shù)界的主要觀點(diǎn)認(rèn)為：癌痛是可以治療的，在合理使用的基礎(chǔ)上，選擇理想的藥物和現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛方法可以解除９０％以上癌癥病人的疼痛問題。其中，ＷＨＯ強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視癌痛的藥物治療，通過三階梯藥物鎮(zhèn)痛療法即可使８０％以上的病人疼痛得到緩解。近十年來，經(jīng)過政府部門和專家學(xué)者的共同努力，我國(guó)的癌癥疼痛治療領(lǐng)域取得了明顯的進(jìn)展。其中，于１９９０年ＷＨＯ與中國(guó)有關(guān)腫瘤和疼痛治療的專家共同在我國(guó)推廣實(shí)施癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療。與此同時(shí)，我國(guó)衛(wèi)生部和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局先后頒布了許多相關(guān)文件，采取措施解決麻醉藥品的臨床供應(yīng)問題。自１９９３年以來，有關(guān)部門和專家出版并再版了“癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則”，促進(jìn)了臨床癌痛的規(guī)范化治療。在此期間，我國(guó)醫(yī)療目的臨床嗎啡消耗量從每年不足１０ｋｇ達(dá)到２００ｋｇ以上，癌痛治療逐漸得到重視和普及，醫(yī)護(hù)人員在癌痛治療的臨床實(shí)踐中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但是我國(guó)癌痛藥物治療仍然面臨認(rèn)識(shí)上和實(shí)施方面的諸多問題，規(guī)范化治療癌痛任重道遠(yuǎn)。

     三、癌痛治療存在的問題

     ＷＨＯ曾經(jīng)提出２０００年達(dá)到在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人無痛”的目標(biāo)。然而，直至今日，即使許多發(fā)達(dá)國(guó)家據(jù)此目標(biāo)仍有差距。我國(guó)人口眾多，開展癌痛治療工作起步較晚，存在的問題表現(xiàn)在：（１）由于歷史的原因，人們對(duì)應(yīng)用麻醉藥品的顧慮較大，影響了癌痛治療的水平；（２）醫(yī)護(hù)人員和病人家屬對(duì)癌痛藥物治療的認(rèn)識(shí)和掌握方面仍有偏差，以至于在藥物治療的療效和副作用防治方面不盡人意；（３）盡管有關(guān)藥政部門頒布了相關(guān)的政策法規(guī)，但是落實(shí)在不同地區(qū)發(fā)展仍不平衡，供藥渠道有待進(jìn)一步理順；（４）在臨床藥物的正確使用方面，對(duì)新藥的臨床研究，如何開展臨床多中心大樣本的止痛藥物研究，并在此基礎(chǔ)上普及規(guī)范化藥物治療等問題，值得人們思考。

     以上存在的問題集中表現(xiàn)為：（１）在全國(guó)不同地區(qū)，癌痛治療普及程度和治療水平參差不齊，不規(guī)范的藥物治療現(xiàn)象及癌痛病人用藥難的現(xiàn)象仍較為普遍；（２）與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)每年人均醫(yī)療目的阿片類藥物消耗量方面仍有差距，以致社會(huì)上許多癌癥病人疼痛未能得到及時(shí)有效的治療，其生活質(zhì)量仍待提高。２００１年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議進(jìn)一步呼吁“消除疼痛是基本人權(quán)”。因此，正確貫徹癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療已成為醫(yī)務(wù)人員的當(dāng)務(wù)之急。

     四、臨床科研是促進(jìn)癌痛規(guī)范化治療的重要環(huán)節(jié)

     為順利開展癌痛的規(guī)范化治療，需要做的工作很多，其中一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)是積極開展臨床多中心大樣本研究，尤其是對(duì)新型鎮(zhèn)痛藥物的研究，以便積累新藥臨床使用的寶貴經(jīng)驗(yàn)。近年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域倡導(dǎo)循證疼痛醫(yī)學(xué)（ＥＢＰＭ）的觀念，這是一種強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)而客觀地收集、評(píng)價(jià)和應(yīng)用當(dāng)前研究成果的醫(yī)學(xué)方法，并以此作為臨床決策的依據(jù)。ＥＢＰＭ可分為四個(gè)步驟：即（１）正視面臨的臨床問題；（２）檢索文獻(xiàn)資料以及積極開展相關(guān)的研究；（３）綜合評(píng)價(jià)證據(jù)的合理性；（４）依據(jù)現(xiàn)有的成果進(jìn)行決策，應(yīng)用于臨床。

     為使臨床科研工作的成果經(jīng)得起時(shí)間的考驗(yàn)，目前主張大規(guī)模多中心的研究，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行薈萃分析。最近，孫燕教授等人組織了全國(guó)２３個(gè)省市的１３６家醫(yī)院參加的臨床多中心開放性試驗(yàn)，對(duì)癌痛病人如何正確使用芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛治療進(jìn)行了大樣本的觀察研究。芬太尼透皮貼劑是目前廣泛用于癌痛治療的新型鎮(zhèn)痛藥物，用藥后６～１２小時(shí)達(dá)到有效血藥濃度，并可維持有效鎮(zhèn)痛７２小時(shí)，優(yōu)點(diǎn)在于使用簡(jiǎn)單、無創(chuàng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，副作用較少。但是，該藥在臨床上的合理應(yīng)用方面仍存在誤區(qū)，臨床不規(guī)范用藥的現(xiàn)象仍較為常見。孫燕教授等關(guān)于芬太尼透皮貼劑治療老年癌痛病人的臨床經(jīng)驗(yàn)，必將對(duì)臨床規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療起到積極的指導(dǎo)作用，國(guó)內(nèi)如此大規(guī)模的臨床協(xié)作研究也是臨床科研的范例，相信該研究積累的第一手寶貴資料將為今后規(guī)范化臨床用藥奠定基礎(chǔ)。

     雖然我國(guó)開展ＷＨＯ三階梯癌痛鎮(zhèn)痛治療１０年有余，政府和學(xué)術(shù)界的努力初見成效，但是由于我國(guó)人口眾多，發(fā)展不平衡，與實(shí)現(xiàn)“使癌痛病人無痛”的目標(biāo)尚有較大距離，因此，加強(qiáng)科研工作，規(guī)范臨床用藥乃重要環(huán)節(jié)。

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