▲ＨＣＶ感染后，慢性化率極高。
▲我國ＨＣＶ感染率有可能逐漸升高。
▲ｐｅｇ－干擾素α－２ａ和α－２ｂ對慢性丙肝的療效顯著優(yōu)于普通干擾素聯合利巴韋林，是目前治療慢性丙肝最有效的抗ＨＣＶ療法。
▲早期病毒應答可作為可靠的療效預測指標。
一． 丙型肝炎的流行情況
丙型肝炎病毒ＨＣＶ感染流行廣泛，呈全球性分布，全球ＨＣＶ感染者約為１．７億人。１９９２年全國病毒性肝炎血清流行病學調查顯示，我國ＨＣＶ感染率為３．２％，約為３７００萬人。
ＨＣＶ感染后，慢性化率極高，可達５０％～８５％；慢性丙肝如得不到及時和合理治療，１０％～３０％可發(fā)展為肝硬化；丙肝肝硬化患者中，又約有３％～１０％可演變?yōu)楦渭毎煟龋茫茫牎＃龋茫指腥景l(fā)病呈隱匿性，不易及時發(fā)現和診斷，目前尚無疫苗可供有效預防。
近年來，由于有效地篩選獻血員，通過輸血和血制品傳播ＨＣＶ感染已得到控制，但通過注射吸毒、性傳播等引起ＨＣＶ感染明顯增多。調查研究表明，艾滋病合并ＨＣＶ感染發(fā)病率可高達６０％～８０％，某些地區(qū)甚至更高，造成病情加重，治療困難。我國ＨＣＶ感染率將有可能逐漸升高。
二． 抗病毒治療的必要性
慢性丙型肝炎治療的關鍵應是抗ＨＣＶ治療。臨床研究和治療實踐證明，抗ＨＣＶ治療可獲得以下療效：①抑制和清除ＨＣＶ；②改善肝功能和肝組織炎癥、壞死和纖維化病變；③提高生活質量；④降低傳染性；⑤減少和減緩肝硬化和肝癌的發(fā)生；⑥降低病死率。慢性丙型肝炎的主要療效指標應是持續(xù)病毒應答ｓｕｓｔａｉｎｅｄ ｖｉｒａｌ ｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＳＶＲ，即抗ＨＣＶ療程結束后，停藥隨訪６個月，ＨＣＶ ＲＮＡ仍持續(xù)陰性。
三． 抗ＨＣＶ治療進展
到目前為止，慢性丙型肝炎有效的抗ＨＣＶ藥物首選α干擾素。但多年來，臨床療效證明，單用α干擾素３ ＭＵ每周３次，皮下注射，療程２４周或４８周，ＳＶＲ分別為６％和１６％，療效不夠滿意。以后，應用α干擾素聯合利巴韋林治療慢性丙肝，療效較單用α干擾素顯著提高。１９９８年，ＭｃＨｕｔｃｈｉｓｏｎ和Ｐｏｙｎａｒｄ等應用α－２ｂ干擾素聯合利巴韋林治療慢性丙肝，療程分別為２４周和４８周，ＳＶＲ分別為３３％和４１％。但對ＨＣＶ基因型１的ＳＶＲ分別為１７％和２９％，對ＨＣＶ基因型２或３的ＳＶＲ分別為６６％和６５％。
近年來，又研制出ｐｅｇ－干擾素（聚乙二醇化干擾素，ｐｅｇ－ＩＦＮ），這是一種新的干擾素制劑。ｐｅｇ－ＩＦＮ是聚乙二醇ｐｅｇ和干擾素連接成為大分子物質，不易從腎臟排泄，半衰期較普通干擾素明顯延長；同時，ｐｅｇ－ＩＦＮ隨著ｐｅｇ的降解逐漸釋放干擾素，因而使血中干擾素長時間維持有效濃度達７天。可每周注射１次。
２０００年以后，ｐｅｇ－干擾素聯合利巴韋林治療慢性丙肝，療效又有進一步提高。Ｍａｎｎｓ等報告，應用ｐｅｇ－ＩＦＮα－２ｂ １．５ μｇ／ｋｇ，皮下注射，每周１次，聯合利巴韋林８００ ｍｇ／ｄ治療慢性丙肝，療程４８周，停藥后隨訪２４周。結果顯示，ＳＶＲ為５４％，對ＨＣＶ基因型１的ＳＶＲ為４２％，對ＨＣＶ基因型２和３的ＳＶＲ為８２％。
Ｆｒｉｅｄ和Ｈａｄｚｉｙａｎｎｉｓ等報告，應用ｐｅｇ－ＩＦＮα－２ａ １８０ μｇ，皮下注射，每周１次，聯合利巴韋林（８００～１２００）ｍｇ／ｄ治療慢性丙肝，療程４８周，停藥后隨訪２４周。結果顯示，ＳＶＲ為５６％，對ＨＣＶ基因型１的ＳＶＲ為５１％，對ＨＣＶ基因型２和３的ＳＶＲ為７８％。
以上兩項大樣本病例對照研究證明，ｐｅｇ－干擾素α－２ａ和α－２ｂ對慢性丙肝的療效均顯著優(yōu)于普通干擾素聯合利巴韋林，是目前治療慢性丙肝最有效的抗ＨＣＶ療法。
臨床研究證明，不同基因型應采用不同的治療方法，對ＨＣＶ基因型１的治療 應為ｐｅｇ－ＩＦＮα－２ａ １８０ μｇ，皮下注射，每周１次，聯合利巴韋林（１０００～１２００）ｍｇ／ｄ，療程４８周；而對ＨＣＶ基因型２或３的治療，應為ｐｅｇ－ＩＦＮα－２ａ １８０ μｇ，皮下注射，每周１次，聯合利巴韋林８００ ｍｇ／ｄ，療程２４周。以上方案目前已得到公認。
研究證明，在聯合療法中，利巴韋林劑量直接影響治療效果。利巴韋林劑量應＞１０．６ ｍｇ／ｋｇ，推薦劑量：體重＜６５ ｋｇ者，劑量應為８００ ｍｇ／ｄ；體重（６５～８５）ｋｇ者，劑量為（１０００～１２００）ｍｇ／ｄ；體重＞８５ ｋｇ者，劑量為１２００ ｍｇ／ｄ。
四． 療效的預測指標和影響療效的因素
(一) 療效的預測指標
研究表明，將ｐｅｇ－ＩＦＮ和利巴韋林聯合治療慢性丙肝的早期病毒應答作為療效的預測指標，可以合理應用藥物和節(jié)省費用，具有重要意義。早期病毒應答定義為：治療１２周時，出現血清ＨＣＶ ＲＮＡ轉陰或較治療前基線病毒載量下降≥２ｌｏｇ１０。
Ｆｅｒｒｅｎｃｉ等應用ｐｅｇＩＦＮ α－２ａ １８０ μｇ聯合利巴韋林（８００～１２００）ｍｇ／ｄ治療４５３例慢性丙肝患者，早期病毒應答率為８６．１％ ３９０／４５３例。有早期病毒應答的３９０例患者中，出現ＳＶＲ者為２６１例，陽性預測值指預測出現ＳＶＲ的幾率為６６．８％；無早期病毒應答的６３例患者中，無ＳＶＲ者為６１例，陰性預測值指預測不出現ＳＶＲ的幾率為９６．８％。
研究者還進一步對２９８例ＨＣＶ 基因型１病人作了早期病毒應答分析，２４０例８０．５％有早期病毒應答者中，最后出現ＳＶＲ者為１３７例，陽性預測值為５７．１％；５８例無早期病毒應答者中，無ＳＶＲ者為５７例，陰性預測值為９８．３％。１４０例ＨＣＶ 基因型２或３病人中，１３６例９７．１％有早期病毒應答者中，最后出現ＳＶＲ者為１０５例，陽性預測值為７７．２％；無早期病毒應答者４例中，無ＳＶＲ者為３例，陰性預測值為７５％。
Ｄａｖｉｓ等應用ｐｅｇＩＦＮ α－２ｂ １．５ μｇ／ｋｇ聯合利巴韋林８００ ｍｇ／ｄ治療５１１例慢性丙肝，早期病毒應答率為７４．４％ ３８０／５１１例。有早期病毒應答的３８０例患者中，出現ＳＶＲ者為２７３例，陽性預測值為７１．８％；無早期病毒應答的１３１例患者中，無ＳＶＲ者為１３１例，陰性預測值為１００％，即不出現早期病毒應答者，無１例出現ＳＶＲ。
以上研究結果提示，應用ｐｅｇＩＦＮ α－２ａ和α－２ｂ聯合利巴韋林治療慢性丙肝，早期病毒應答可以作為可靠的療效預測指標，ＨＣＶ基因型１病人，如不出現早期病毒應答，陰性預測值在９８％以上，可考慮停藥。如為ＨＣＶ基因型２或３病人，則可按照其治療方法，完成２４周療程，療程中不需要進行病毒載量檢測。
(二)影響療效的因素
１． ＨＣＶ基因型：基因型１、４療效差；基因型２、３療效好。
２． 血清ＨＣＶ ＲＮＡ載量：血清ＨＣＶ ＲＮＡ載量≥２×１０６ 拷貝／ｍｌ，療效較差；血清ＨＣＶ ＲＮＡ載量＜２×１０６ 拷貝／ｍｌ，療效較好。
３． 并發(fā)重度肝纖維化Ｆ３及肝硬化者療效較差。
４． 年齡：＞４０歲者療效較差；＜４０歲者療效較好。
５． 治療方法：首選ｐｅｇ干擾素α聯合利巴韋林治療者，療效最好；其次，可選用干擾素α聯合利巴韋林治療；單用干擾素α治療，療效差。
能堅持全程、足量治療者，或堅持三個８０％即干擾素劑量、利巴韋林劑量、療程均能達到全劑量和全療程的８０％者療效較好；否則療效差。
６． 早期病毒應答：有早期病毒應答者，療效較好；無早期病毒應答者，療效較差。
７． 病人的依從性：病人的依從性好，療效亦好；否則療效差。
８． 酗酒者療效差。
９． 吸毒者療效差。
１０． 其他病毒重疊感染者如與ＨＩＶ、ＨＢＶ等重疊感染者，療效差。
五． 結束語
總之，臨床醫(yī)師應對ＨＣＶ感染提高警惕，凡不明原因ＡＬＴ升高者，或為丙肝感染的高危人群應接受ＨＣＶ檢測。抗ＨＣＶ抗體陽性者，應作血清ＨＣＶ ＲＮＡ檢測，如為陽性即應診斷。及時應用干擾素聯合利巴韋林治療。
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