乳腺癌放射治療新進展

【?2004-02-16 發(fā)布?】　臨床報道

    在第２６屆圣安東尼奧乳腺癌大會上，有很多乳腺癌放療方面的重要研究報告，主要涉及以下幾個方面：⑴早期乳腺癌保乳手術(shù)后靶體積的縮小——部分乳腺照射；⑵乳腺癌調(diào)強適形放療（ＩＭＲＴ）；⑶乳腺癌同步化放療以及乳腺癌的非常規(guī)分割放療等。

    部分乳腺照射

     早期乳腺癌保乳術(shù)后的局部復發(fā)，多位于原發(fā)腫瘤部位。近年來國外在部分乳腺照射方面進行了一系列臨床研究，本屆大會對此也有較多報道。

     英國學者Ｖａｉｄｙａ等在對保留乳房的早期乳腺癌患者進行術(shù)中放療的Ｔａｒｇｉｔ研究中，采用５０ＫｖＸ線、單次劑量２０Ｇｙ（施源器表面劑量）治療方案。先期研究納入１８５例患者，在２２個月的中位隨訪期中，僅２例復發(fā)，美容效果滿意。研究者認為術(shù)中放療安全易行。多中心隨機臨床研究（ＴＡＲＧＩＴ）目前正在進行。

     美國學者Ｖｉｃｉｎｉ等對１９９例保乳術(shù)后的早期乳腺癌患者以插植的方法進行部分乳腺照射，臨床靶體積（ＣＴＶ）為腫塊切除術(shù)后的殘腔及其周圍１～２ｃｍ的組織。中位隨訪期為６５個月?；颊呃鄯e局部復發(fā)率僅為１％，與同期配對的接受全乳照射的患者相同（Ｐ＝０．６５），美容效果達到良好和優(yōu)秀患者的比例高達９８％。

    調(diào)強適形放療

     美國學者ＬａＣｏｍｂｅ等采用ＩＭＲＴ技術(shù)進行部分乳腺的加速照射，患者的入組標準為：絕經(jīng)后、浸潤性導管癌、腫瘤≤２ｃｍ、淋巴結(jié)陰性及切緣陰性且距腫瘤至少２ｍｍ。排除標準為：多中心腫瘤、浸潤性小葉癌、廣泛導管內(nèi)成分、淋巴結(jié)陽性及皮膚受累或雙側(cè)乳腺癌。靶區(qū)為瘤床及周圍２ｃｍ內(nèi)的組織。劑量為４３．２Ｇｙ／１６ｆ。對３５例患者進行治療的結(jié)果顯示，與常規(guī)全乳切線野相比，心臟、肺和對側(cè)乳腺的照射劑量明顯降低，擺位重復性好，患者的急性反應(yīng)特別是急性皮膚反應(yīng)少。研究者認為，對于有選擇的乳腺癌患者，采用ＩＭＲＴ進行部分乳腺加速照射可行，能降低周圍組織的不良反應(yīng)，縮短治療時間。

     由于具有靶區(qū)內(nèi)劑量均一的優(yōu)勢，ＩＭＲＴ有可能成為未來乳腺癌放療的“金標準”。本次大會乳腺癌ＩＭＲＴ的進展主要包括兩個方面，即保乳術(shù)后乳腺的同步加量放療及包含乳腺和淋巴引流區(qū)的ＩＭＲＴ大野照射。

     美國學者ＭｃＣａｕｌｅｙ等采用ＩＭＲＴ逆向計劃設(shè)計，使手術(shù)區(qū)的劑量分布高于其他乳腺組織，６周內(nèi)全乳的劑量為４５Ｇｙ，手術(shù)區(qū)為５０Ｇｙ，然后再對手術(shù)區(qū)加量１０Ｇｙ／１周。研究者報告了對９０例患者進行治療的結(jié)果。無腫瘤復發(fā)，總治療時間比常規(guī)照射縮短１周，且皮膚耐受性良好，乳腺水腫發(fā)生率明顯降低。

     美國學者Ｃａｖｅｙ等把乳腺、鎖骨上區(qū)和腋窩作為一個靶區(qū)進行ＩＭＲＴ照射，研究納入１４例患者。結(jié)果顯示，與常規(guī)照射計劃相比，靶區(qū)尤其是鎖骨上區(qū)和腋窩的劑量均一性（Ｄ９５－５）顯著改善，熱點劑量從１２０％降低到１０９％，計劃靶區(qū)（ＰＴＶ）內(nèi)接受９５％～１０７％處方劑量的體積分數(shù)也得到了明顯的改善。因此，研究者認為，采用ＩＭＲＴ進行乳腺和淋巴引流區(qū)的大野照射能夠增加劑量均一性，降低劑量熱點，改善靶區(qū)的劑量涵蓋度，從而降低患者皮膚的急性反應(yīng)和臂叢神經(jīng)的損傷發(fā)生率。

     當然，乳腺癌的ＩＭＲＴ也存在一定的問題，主要表現(xiàn)為對擺位精度的要求較高，受低劑量照射的正常組織體積明顯增加，其潛在的危害目前還不清楚。另外，乳腺癌ＩＭＲＴ的劑量學優(yōu)勢是否能帶來相應(yīng)的臨床收益，還需進一步的臨床研究證實。

    同步化放療及非常規(guī)分割放療

     很多化療藥物有放療增敏的作用。但是，由于乳腺癌同步化放療存在損害美容效果、加重心肺毒副作用的可能性，所以，在乳腺癌的治療中，同步化放療很少應(yīng)用。

     美國學者Ｖｉｓｈｎｕｂｈｏｔｌａ等聯(lián)合應(yīng)用放療和卡培他濱對１９例局部復發(fā)高危患者或有局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移患者進行治療。放療劑量４５～６０Ｇｙ，在放療過程中，患者在周一至周五口服卡培他濱，劑量為（１３００～１６００ｍｇ）／ｍ２／ｄ。毒副作用主要為放射部位的皮膚炎（１／５、２／５和３／５級皮膚炎的例數(shù)均為２例）和手足綜合征（２例），２例患者因３度皮膚炎而停止治療１周，１例患者出現(xiàn)４度惡心。７例僅有胸壁復發(fā)的患者在治療后３例完全緩解，其余４例均為部分緩解。

     法國Ｂｅｒｇｅｒ等對新輔助化療失敗的１１例患者進行同步化放療。治療方案為：５氟尿嘧啶（５－ＦＵ）７５０ｍｇ／ｍ２／ｄ，第１～５天連續(xù)靜注；多西紫杉醇８５ｍｇ／ｍ２／ｄ，每３周重復１次，共４個周期。其中前２個周期同步應(yīng)用放療，總劑量４６Ｇｙ，瘤床劑量６０～６６Ｇｙ。結(jié)果顯示，１０例患者按計劃完成治療，僅１例因口腔炎減少了５－ＦＵ的用量，沒有患者因毒副作用而中斷放療。因此，對于有選擇的乳腺癌患者，同步化放療不但能夠被較好地耐受，而且還有可能提高放療療效，值得開展進一步的臨床研究。

     乳腺癌的低分割放療能夠降低放射治療的次數(shù)和縮短療程，減輕患者的經(jīng)濟負擔并提高放療設(shè)備的使用效率，國內(nèi)外對此都有較多的研究。法國學者ｄｅＬａｆｏｎｔａｎ等在本次大會上報告了他們的研究結(jié)果。ｄｅＬａｆｏｎｔａｎ采用低分割方案對１５２例行保乳手術(shù)的老年患者進行治療，患者的中位年齡為７９歲，放療方案為３２．５Ｇｙ／５ｆ，１ｆ／周，其中８２例受體陽性的患者接受三苯氧胺治療。本研究的中位隨訪期為６７．６個月，患者５年總生存率和腫瘤特異生存率分別高達８５．６％和９３．９％。但該報告無有關(guān)毒副作用的詳細結(jié)果。

     總之，本屆大會對乳腺癌的放療研究有較為全面的報告，值得國內(nèi)同仁們的學習和借鑒，特別是其中一些思路獨特和設(shè)計新穎的臨床研究，能夠拓寬眼界，進一步提高乳腺癌的治療水平。

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