側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤位置深、體積大、血運(yùn)豐富、質(zhì)地堅(jiān)硬，手術(shù)操作有一定的難度。本文總結(jié)了我科自1990年6月至2001年9月采用顯微手術(shù)方法切除14例側(cè)腦室腦膜瘤的結(jié)果，報(bào)告如下。

 臨床資料與方法
    1．一般資料：本組男3例，女11例。年齡：14-63歲，平均41歲。癥狀：頭痛12例，惡心嘔吐7例，視力減退6例，強(qiáng)迫頭位3例，肢體活動(dòng)障礙2例，癲癇2例，精神癥狀1例。體征：錐體束征3例，視乳頭水腫8例，同向偏盲2例，外展神經(jīng)麻痹1例，面神經(jīng)麻痹1例，感覺障礙1例，感覺性失語l例。病程為3個(gè)月至5年。
    2．影像學(xué)檢查：14例均單發(fā)，行頭部CT檢查，可見側(cè)腦室三角區(qū)高密度影，類圓8例，右側(cè)4例，橫跨雙側(cè)三角區(qū)1例，向同側(cè)顳角和枕角延伸各1例。腫瘤邊界清晰，可見點(diǎn)狀鈣化，周邊腦組織有低密度水腫帶。同側(cè)側(cè)腦室顳角(3例)和枕角(10例)不同程度擴(kuò)大。腫瘤長徑3.5-8.0cm，平均5.3cm，體積3.5cm×3.0cm×3.0-8.0cm×7.0cm×6.5cm。增強(qiáng)后呈均一強(qiáng)化、邊緣光滑的高密度影。6例行MRI檢查,TWl呈稍低信號(hào),TW2及Flair像呈稍高信號(hào)，其內(nèi)可見低(2例)和高(3例)信號(hào)區(qū)。3例行腦血管造影，2例可見脈絡(luò)膜前動(dòng)脈屈曲上抬，并增粗增大。1例可見脈絡(luò)膜后動(dòng)脈側(cè)移，1例可見大腦內(nèi)靜脈拉直側(cè)移。
    3．手術(shù)方法：全麻插管顯微手術(shù)13例(頂枕入路8例、顳中回入路5例、經(jīng)胼胝體后部入路1例)，內(nèi)窺鏡輔助顯微手術(shù)l例。

    結(jié)果
    1. 病理結(jié)果：纖維型9例，上皮細(xì)胞型4例，血管型1例。
    2．治療結(jié)果：全切14例，無手術(shù)死亡。術(shù)后主要并發(fā)癥：同向性偏盲2例，腦室炎2例，腦室出血l例，癲癇2例，失語1例。
    3．隨訪：10例患者獲得隨訪，隨訪期3個(gè)月至10年，平均3年。其中2人自然死亡。隨訪結(jié)果：完全正常5例，癲癇2例，同向性偏盲3例。

    討論
    自從Shaw于1854年報(bào)道第一例右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤、Mac Dowell于1881年報(bào)道了第一例左側(cè)三角區(qū)腦膜瘤^[1]以來，側(cè)腦室腦膜瘤的手術(shù)治療一直受到神經(jīng)外科醫(yī)生的重視。
    目前，處理腦室內(nèi)病變的手術(shù)方法主要是顯微外科手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)。Michael^[2]認(rèn)為單純的神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)切除腦室內(nèi)病變時(shí)有兩個(gè)缺陷：(1)不適合處理直徑大于2cm的實(shí)質(zhì)性腫瘤；(2)神經(jīng)內(nèi)窺鏡的止血問題尚待改進(jìn)。顯微手術(shù)不僅可以克服以上的缺點(diǎn)，而且能夠完全切除腫瘤，達(dá)到滿意的療效。本組采用神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助顯微手術(shù)的方法切除腫瘤1例，術(shù)中照明效果良好，而且便于尋找和識(shí)別腫瘤的供血?jiǎng)用}。

 側(cè)腦室三角區(qū)手術(shù)入路的選擇原則是^[3,4]：操作空間足夠大(必要時(shí)可以在非功能區(qū)環(huán)形切除部分皮質(zhì)，保證操作空間，減少牽拉皮層，盡可能暴露腫瘤的供血?jiǎng)用}。常用入路有(1)顳中回入路，在顳中回的中三分之一處起始，橫向后三分之一處切開皮層4-5cm,經(jīng)擴(kuò)大的額角進(jìn)入側(cè)腦室三角區(qū)。本組有5例采用此入路，其特點(diǎn)是易于暴露脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，可以早期切斷腫瘤供血?jiǎng)用}，術(shù)中減壓充分，皮層切口同視放射平行，術(shù)后視野缺損少。但是，由于Wernicke中樞的位置有個(gè)體差異，術(shù)后可能發(fā)生語言障礙。(2)經(jīng)胼胝體后部入路，本組采用此入路1例，特點(diǎn)是：適合于切除橫跨雙側(cè)三角區(qū)的腫瘤和腦室內(nèi)的小型腫瘤，易于處理脈絡(luò)膜后動(dòng)脈，但有時(shí)距腫瘤較遠(yuǎn)，術(shù)后偶見失讀癥和聽覺分離。(3)頂枕入路,Delfini等^[5,6]認(rèn)為此入路最安全可靠。在大腦縱裂旁側(cè)3-4cm，中央溝后方lcm至頂枕溝縱向切開頂葉4-5cm長，直達(dá)側(cè)腦室三角區(qū)。本組采用此入路8例，特點(diǎn)是避免損傷角回和緣上回，不會(huì)造成視放射的損害和感覺性語言功能障礙，正對(duì)腫瘤表面，對(duì)腦組織的破壞小，能夠優(yōu)先處理脈絡(luò)叢后動(dòng)脈，適合于大型腫瘤。缺點(diǎn)是術(shù)后可能發(fā)生同向偏盲。有作者報(bào)道^[2]，這種同向偏盲不是由于手術(shù)入路選擇不當(dāng)造成的，因?yàn)橐暦派湮挥趥?cè)腦室的外下方，所以術(shù)后的同向偏盲實(shí)際上是因?yàn)槟[瘤本身對(duì)視放射的長期壓迫形成了不可逆的損傷，以及摘除腫瘤的過程中損傷了視放射的結(jié)果。尸檢證實(shí)，當(dāng)腦室內(nèi)腦膜瘤很大時(shí)，正常的室管膜層因受壓消失，腫瘤同室管膜下層的白質(zhì)緊密相連。所以，只有腫瘤不是十分巨大時(shí)，在切除和分離腫瘤時(shí)才不會(huì)對(duì)視放射造成損傷。本組采用頂枕入路的8例中，有2例術(shù)后發(fā)生同向性偏盲，但術(shù)前即有不同程度存在，術(shù)后1年內(nèi)均有所改善。

    在處理側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤時(shí)應(yīng)注意：(1)術(shù)前進(jìn)行完善的影像檢查，如MRI和DSA。MRI可以提供關(guān)于腫瘤大小、在腦室中的附著點(diǎn)、是否有囊性變等情況，DSA可以了解腫瘤的血供情況；(2)根據(jù)手術(shù)入路行腦室穿刺，并放出部分腦脊液，切開皮層，棉片保護(hù)，腦壓板牽拉，暴露腫瘤，必要時(shí)可以切除部分腦皮質(zhì)；(3)顯露和牽引皮層時(shí)，動(dòng)作要輕柔，暴露腫瘤的同時(shí)要保護(hù)好腦室系統(tǒng)的靜脈，以及腦室旁靜脈系統(tǒng)，防止深部靜脈血栓形成導(dǎo)致術(shù)后的神經(jīng)功能缺失，乃至昏迷。本組有l(wèi)例患者由于腫瘤體積過大，手術(shù)時(shí)間過長，術(shù)后有一過性昏迷，復(fù)查頭部CT可見腦水腫較重。考慮腦壓板牽拉時(shí)間過長，有靜脈血栓形成；(4)切開皮層后，腦壓板不宜放置過深，牽拉過重，否則易導(dǎo)致內(nèi)囊膝部和丘腦的損傷。切除腫瘤時(shí)，腫瘤周邊以棉片保護(hù)，同時(shí)用棉片堵住室間孔，防止血液流入腦室系統(tǒng)。如果腫瘤體積較小，可在腫瘤的頂部用縫線牽引，然后逐步剝離腫瘤的后下方，看清腫瘤的供血?jiǎng)用}后，將其電凝切斷，可以將其完整切除，本組有3例長徑在3.5cm的腫瘤采用此種方法完整切除。如果腫瘤很大，可先做包膜內(nèi)分塊切除，待腫瘤的體積縮小后，再尋找腫瘤的供血?jiǎng)用}，將其電凝切斷，然后將包膜完整切除，這樣既可以全切，對(duì)腦室周圍的組織損傷也最小。切勿將體積較大的腫瘤勉強(qiáng)完整切除，F(xiàn)ornari^[7]報(bào)道的一組病例顯示：腫瘤被完整切除的3例患者均于術(shù)后短期內(nèi)死亡，而分塊切除者術(shù)后恢復(fù)良好，考慮勉強(qiáng)全切對(duì)腫瘤周邊的腦組織造成過大的損傷所致，而且腦室壁的損傷易導(dǎo)致患者術(shù)后昏迷。腫瘤切除后應(yīng)盡可能處理腫瘤基底的供應(yīng)血管，還應(yīng)注意盡量保護(hù)好給腦室壁和丘腦供血的脈絡(luò)膜前后動(dòng)脈及其分支；(5)腫瘤切除后，電凝術(shù)野中可見的脈絡(luò)叢，以減少術(shù)后腦脊液的分泌，防止術(shù)后腦水腫的發(fā)生。有報(bào)道，側(cè)腦室內(nèi)腫瘤切除術(shù)后腦水腫的發(fā)生與兩個(gè)因素有關(guān)：①腦膜瘤的長期壓迫導(dǎo)致腦室壁損傷和術(shù)中損傷腦室壁，腦脊液向腦實(shí)質(zhì)中反滲；②腦脊液的回流途徑被破壞導(dǎo)致吸收障礙；(6)關(guān)顱前除去術(shù)中用于壓迫止血的明膠海綿，防止術(shù)后發(fā)熱。同時(shí)，使用37℃加有抗生素的生理鹽水或乳酸化的林格氏液反復(fù)沖洗血凝塊或殘留血液直至澄清無色為止，37℃的溫水能夠避免術(shù)中沖洗時(shí)發(fā)生寒戰(zhàn)，徹底沖洗也可以防止術(shù)后腦室炎和腦膜刺激癥狀，必要時(shí)可放置腦室外引流2-3d；(7)術(shù)后抗癲癇治療2個(gè)月以上。

    側(cè)腦室腦膜瘤手術(shù)操作上有一定的難度，但是，實(shí)踐證明，選擇合理的手術(shù)入路，術(shù)中操作精細(xì)，完全能夠?qū)⒛[瘤徹底切除，患者的術(shù)后恢復(fù)也比較好，本組患者無一例因手術(shù)導(dǎo)致的死亡。神經(jīng)內(nèi)窺鏡是輔助顯微鏡下切除側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤的良好工具，雖然我們只進(jìn)行了1例，但是術(shù)中探察清晰，所以在處理腦室內(nèi)腫瘤方面將來一定有很好的前景。