大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，其發(fā)病率在全球處于上升趨勢，平均每年遞增2％，在歐美國家死亡率居腫瘤死亡第2位。我國調(diào)查顯示，結(jié)直腸癌平均死亡率為4.54/10萬，居癌癥死亡第5位。

黑龍江省腫瘤醫(yī)院一項500例結(jié)腸癌病例統(tǒng)計分析表明，其中33％的患者入院時已進入中晚期，且伴有肝、肺等多器官轉(zhuǎn)移，早期就診率僅為5％左右。加上治療常常欠規(guī)范，很多癌腫病人即使能早期發(fā)現(xiàn)，仍難以獲得最佳療效。

近年來結(jié)腸癌發(fā)病率明顯高于直腸癌，但我國還是以直腸癌居多，腹膜返折以下的低位直腸癌占大多數(shù)，發(fā)病部位與肛門括約肌鄰近，小于30歲的年輕人直腸癌發(fā)病率遠較國外多見。所以是否保留肛門以及術(shù)后局部復(fù)發(fā)問題，一直是研究熱點。

黑龍江省腫瘤醫(yī)院歷經(jīng)三代專家的艱辛探索，迄今已形成了一個大腸惡性腫瘤分子生物學(xué)研究的省重點學(xué)科。董新舒教授等明確指出：“一個理想的直腸癌根治術(shù)應(yīng)該從其生物學(xué)特性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移規(guī)律及術(shù)后功能的恢復(fù)情況，即應(yīng)從術(shù)后的生存期限及生存質(zhì)量兩個方面來考慮。”其中，足夠的腫瘤原發(fā)灶切除、合理的淋巴結(jié)清掃范圍、直腸系膜全切除，是必須遵循的原則；選擇適當病例進行功能性擴大根治術(shù)是應(yīng)盡量遵循的原則。

一、足夠的腫瘤原發(fā)灶切除

直腸癌外科治療關(guān)鍵在于能否保留肛門。一個理想的保肛手術(shù)應(yīng)具有最小的復(fù)發(fā)可能及良好的排控便功能。要想滿足前者，就應(yīng)該切除足夠的腸管；若要滿足后者，就應(yīng)保持提肛肌的完整性。相反，不考慮這些，僅保持了腸道連續(xù)性，絕非理想的保肛手術(shù)。那么，到底腫瘤下緣以下要切除多少正常腸管，才不至于造成術(shù)后吻合口的復(fù)發(fā)？研究表明，腫瘤遠端肛管的切除長度是影響復(fù)發(fā)的重要因素，以及直腸癌存在著壁內(nèi)逆向浸潤現(xiàn)象。

直腸癌遠端腸管應(yīng)該切除5厘米，這在上世紀被視為保肛手術(shù)的原則之一。但近年來認為，雖然存在有壁內(nèi)逆向浸潤，但此現(xiàn)象并不多見，即使發(fā)生也是在上方淋巴管受阻的時候，而且很少超過3厘米。黑龍江省腫瘤醫(yī)院研究表明：僅有50％的病人有逆向浸潤，平均浸潤距離為2.4厘米，最遠者達4.4厘米，且逆向浸潤與其病理類型、分化程度及周圍浸潤程度有關(guān)。因此，董新舒教授等人主張切除3厘米遠端腸管，而低分化腺癌及黏液腺癌等特殊類型者仍需達5厘米，早期病例可以切除2厘米。

他們對207例術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例進行分析，其中71例有吻合口復(fù)發(fā)，原因多為下切端切除不足所致。由此提出，充分切除原發(fā)灶是必須遵循的原則。保肛手術(shù)一旦失敗，那就更談不上生存質(zhì)量。另外，由于直腸癌位于狹小的骨盆腔內(nèi)，與前列腺、膀胱或子宮、陰道相鄰，一旦腫瘤過大、病期較晚時，很容易侵犯這些器官，此時有必要盡量選擇聯(lián)合切除，可以獲得良好療效。截至目前，董教授等人已對浸潤其他器官的27例直腸癌患者進行了全盆腔器官切除術(shù)，術(shù)后5年生存率達40.9％。

二、合理的淋巴結(jié)清掃

淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌主要擴散途徑之一。上世紀20年代日本學(xué)者、50年代歐美學(xué)者及70年代我國學(xué)者均明確指出：直腸存在壁外的向上、側(cè)、下三方的引流途徑，并指出側(cè)方僅為腹膜返折以下直腸的引流途徑。80年代初黑龍江省腫瘤醫(yī)院研究表明：側(cè)方轉(zhuǎn)移率在10％左右，主要集中在閉孔及髂內(nèi)淋巴結(jié)；側(cè)方轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在腹膜返折以下的癌腫，側(cè)方轉(zhuǎn)移與許多臨床病理學(xué)因素有關(guān)。

他們明確提出腹膜返折以下的腫瘤應(yīng)進行側(cè)方清掃的觀點，避免由于側(cè)方淋巴結(jié)殘留造成的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。而因?qū)嵤﹤?cè)方淋巴結(jié)清掃，擔(dān)心增加手術(shù)合并癥如出血增多、輸尿管損傷、骶前靜脈出血及盆腔植物神經(jīng)損傷等，除植物神經(jīng)損傷外，其余問題均未見到增加。對于植物神經(jīng)損傷造成的排尿及性功能障礙，可通過保留盆腔植物神經(jīng)的擴大根治術(shù)而得到一定改善。其結(jié)論是：擴大根治術(shù)在直腸癌治療中有一定優(yōu)勢，并未增加手術(shù)并發(fā)癥，對提高生存率是一理想術(shù)式。

三、合理的直腸系膜全切除術(shù)

但即使施行了擴大淋巴結(jié)清掃及足夠的遠端正常腸管切除，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率仍然居高不下，這引起了學(xué)者們的關(guān)注。英國學(xué)者Heald教授1982年首先提出了直腸系膜全切除術(shù)，此切除術(shù)于90年代初引入我國，目前已是直腸癌外科治療必須遵循的原則之一。這一原則可分為三方面內(nèi)容：一、在骶前筋膜的臟層與壁層之間進行銳性分離；二、不損傷骶前筋膜，尤其強調(diào)不要損傷臟層筋膜的重要性；三、直腸系膜的切除平面要低于腫瘤下緣5厘米。

四、保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙

近20年來，由于手術(shù)范圍擴大帶來的盆腔植物神經(jīng)損傷，所引起的術(shù)后排尿功能及性功能障礙的發(fā)生率也明顯增多，國內(nèi)外開展了保留盆腔植物神經(jīng)的擴大根治術(shù)。黑龍江省腫瘤醫(yī)院分析了1988～2003年積累的功能性直腸癌擴大根治術(shù)資料136份。結(jié)果表明：實施此術(shù)后，排尿功能和性功能明顯好轉(zhuǎn)，其中91％的病人術(shù)后3天內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，自行排尿。殘余尿量僅28毫升，最大尿量400毫升。通過性功能的問卷調(diào)查，術(shù)后約62.3％及17.2％的病人可以勃起或部分勃起；約57.1％及19.4％的病人可以射精及不充分射精。本術(shù)式可以改善術(shù)后排尿功能和性功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量。