醫療衛生體制改革的深入促使醫療質量管理發生了全新的變化，如內涵、管理模式、管理體系等等都在開始不斷更新，醫院質量管理由此得到各級醫院進一步的重視。為了解目前醫院質量管理的現狀，發現質量管理中存在的問題，我們對山東省二級以上綜合醫院的醫院質量管理情況進行了調查。結果發現，目前山東省醫院質量管理水平較幾年前醫院評審時期有了很大的提高，但在某些關鍵環節上仍存在一些漏洞或問題，本文通過對醫院質量管理體系建設的分析，提供可改進的意見。

醫院質量管理體系建設中的問題

●  準入與監管。具備行醫資格是保證醫療質量的前提，但目前部分醫院的診療科目、人員和技術沒有執行相關的準入要求，衛生行政部門也未擔負起相關的監管職能，主要表現在：（1）接受調查的醫療機構中，有8.33%的醫院存在非專業技術人員從事專業技術工作的情況，有5.20%的醫院存在衛生專業技術人員超專業范圍執業的情況；（2）有6.25%的醫院超一級診療科目執業，7.30%的醫院超二級診療科目執業；（3）有13.54%的醫院在開展重大技術項目前沒有到當地衛生行政部門進行審批而擅自開展，11.46%的醫院沒有建立臨床科室開展技術項目前必須向醫院進行審批的制度，11.46%的醫院沒有要求臨床科室在開展新技術、新項目前制定保證病人安全的緊急預案。

● 質量管理組織、管理制度和醫療技術的質量保證與持續質量改進。本次研究所調查的醫院全部成立了院級質量管理組織、醫院行政職能部門和臨床科室質量管理小組三級質量管理與保證組織，并且均制定了各級質量管理崗位的工作制度和崗位職責，但在近一半的醫院所調查的6個院級質量管理組織和臨床科室質量管理小組未能按要求履行相應的職責。醫院工作制度和各級人員職責也不能適應質量管理發展的要求，表現為只有33.33%和32.29%的醫院能夠每年對醫院質量管理工作制度和各級人員崗位職責進行及時修訂和補充，有25%和26.04%的醫院3年以上沒有對相關制度和職責進行修訂和補充。從醫療技術的開展情況看，各調查醫院平均每年開展新技術、新項目17項，其中國家級、省級和地市級水平分別占8.47%、17.99%和45.81%，各醫院的技術改進與創新意識較差。同時還存在許多醫院質量管理組織忽視職責、流于形式的現象。

● 質量管理人員管理職業化和專業化。調查發現，目前醫院質量管理人員98%以上為專業技術人員“半路出家”，缺乏系統的管理知識培訓，而且日常工作中從事管理工作時間短，有的甚至把專業技術工作當成“主業”，把管理工作當成“副業”，管理工作中存在“一心二用”的現象，主要表現為（1）有29.34%的醫療機構質量管理部門負責人從事管理工作以來從未接受過相關的管理或法律知識培訓，缺少系統的管理知識和管理理念；（2）2/3以上的業務副院長、醫務科和門診部等質量管理部門負責人平均每人每周從事專業技術工作的時間占全部工作時間的一半以上，每周從事行政查房次數在兩次以上的不足調查人員總數的1/4。

● 衛生技術人員的培訓和考核。目前，傳統的一次性醫學教育觀念已經被階段性終身教育觀念所替代。但本次研究發現，畢業后醫學教育在部分醫院仍然沒有得到充分的重視，有16.67%的醫院沒有按要求實施作為畢業后醫學教育重要組成部分的住院醫師規范化培訓制度，有17.71%和56.25%的醫院沒有落實與規范化培訓相配套的（準）24小時負責制及總住院醫師制度，衛生技術人員缺乏系統的基礎培訓和專業培訓，影響了“一專多能”的專業技術人才的培養。從考核情況看，各醫院對衛生技術人員的考核次數較少，有一半以上的醫院一年理論與實踐考核次數在2次以下，而且醫院內部考核嚴格程度低于醫院外部考核的嚴格程度，突出表現為全省統一組織的規范化培訓考核合格率為70.1%,而各醫院自行組織的考核合格率為98.14%。

●  醫療服務質量。當前影響患者滿意度的不再是單純的診療質量，而是在很大程度上依賴于情感服務。在診療質量管理方面，醫院經過長期的努力已經積累了相當的經驗，而在服務質量方面卻遠遠落后。本次調查還發現，在影響患者滿意度的因素中，服務質量已經超過單純技術因素所占的比重，成為影響患者不滿意的主要因素。此外，通過對體現人性化服務的19項制度進行調查發現，“以病人為中心”和“以人為本”的服務理念，尊重病人、關愛病人、方便病人、服務病人的人文精神在各醫院的落實情況還有待于進一步提高，表現為約有10%的醫院沒有實行體現人性化服務意識的病人選醫生制度、住院費用清單制度和服務承諾等制度，在實行了相關制度的醫院，制度的落實情況亦滿足不了患者的要求。許多醫院在體系建設中忽視對醫療服務質量的建設。

完善醫院質量管理體系的建議

● 嚴格準入制度。各醫院應嚴格按照《醫療機構管理條例》及其實施細則、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士管理辦法》等有關法律、法規的規定，對醫療機構、從業人員、醫療技術應用等醫療服務要素嚴格準入管理。嚴格醫療機構執業標準，堅決杜絕醫療機構超診療科目執業。同時，衛生技術人員實行持證上崗制度，徹底杜絕非專業技術人員從事專業技術工作和專業技術人員超專業技術范圍執業。對重大新業務、新技術和新項目的應用要在組織專家認真考評的基礎上實行嚴格審批制度，堅決杜絕醫療機構在不具備開展新業務、新技術的條件下開展新技術和新業務，保護人民群眾的健康和安全。

● 強化質量管理隊伍的職業化和專業化。各醫院一方面應當引進衛生管理或其它管理專業（如MBA或MPA）人員并充實到醫院的質量管理崗位，另一方面，對目前在管理崗位從事管理工作的管理人員，醫院應為他們創造學習條件，增加管理知識培訓，培養符合醫院發展要求的復合型管理人才。同時，采取適當措施限定質量管理人員從事專業技術工作的時間，將他們的主要精力和注意力放在管理工作中，建立一支職業化、專業化的現代醫院質量管理隊伍，強化管理職責、完善考核體系。

●  完善醫院的質量考核與評價制度。要按照要求有計劃地定期、不定期地對臨床科室和醫務人員進行質量考評，嚴格考評標準，使考核不流于形式，建立個別質量考評、科室質量考評、質量管理部門相結合的多級質量考評網絡，做好全程性考評與重點考評相結合，科內考評與科間橫向考評相結合。并將考評結果在全院公示，與醫務人員的職稱評聘、評優晉級和勞務分配等掛鉤，對考核不合格的醫務人員要加強學習和培訓，待考核合格后方能上崗，對多次考核不合格、不適合從事專業技術工作的衛生技術人員要調離工作崗位。

● 提高服務品質，強化品牌意識。應注意強化醫務人員的人性化服務意識，加強對患者的關心和情感的溝通，樹立人文精神，樹立以人為本，關心病人、幫助病人的觀念，真正做到在為患者提供優質診療技術服務的同時，“為患者提供精神的、文化的、情感的服務”，從病人感覺最不愉快的環節抓起，在醫院推行文明、親切的“人性化”語言，從病人感覺最不舒服的環節抓起，營造溫馨、舒適的“人性化”環境，從病人感覺最不方便的環節抓起，創造簡便快捷的“人性化”服務流程。通過提高服務品質，樹立醫院良好的形象，形成醫院獨特的服務品牌，做到“以病人為中心”。

● 完善質量保證體系。首先要做好醫療質量的組織保證。各醫院要充分發揮三級質量管理組織的作用，院級質量管理組織負責質量管理過程中重大問題的決策，行政職能科室質量管理部門負責正常醫療活動與醫療秩序的組織管理，監督檢查各項規章制度、職責和規范的落實情況。臨床科室醫療質量監控管理小組負責科室醫療質量的自我監控和環節質量控制。三級質量管理組織要逐級負責、層層把關，形成一個全員、全過程質量管理網絡。其次要做好醫療質量的制度保證。各醫院要結合工作實際，不斷制定、補充和完善醫療規章制度和質量管理標準，注重用制度來培養和規范醫務人員的業務素質和診療行為，加強對關鍵流程和重點對象的自我監控和監督管理，提高服務品質。再次做好醫療質量的人才保證。按照功能需要合理配置人員，做好衛生技術人員的培訓和考核工作，不斷提高人員素質，保證醫院有一個穩定的、高素質的優化群體結構。最后要做好醫療質量的技術保證。嚴格落實各項技術操作和診療常規，對醫療技術要進行不斷地創新，不斷開展新業務、新技術，研究創新的技術方法，同時，還要開拓新的技術市場，開展能解決實際問題的、對病人有吸引力的專科專病診治方法。

●  強化持續質量改進措施。質量管理是動態的，發展的，因此質量管理保證體系也應該與時俱進，在發展中不斷改進和完善，持續質量改進不但表現為組織機構的不斷調整、組織制度的不斷完善、衛生人力資源的終身培養，而且還包括不斷地研究醫療市場，研究病人健康需求，不斷提高醫療技術，不斷地完善質量標準，滿足病人健康需求。持續質量改進還要求重視每一個工作環節，重視過程管理，從不方便病人的每一個過程和環節進行改進，最終達到全面質量管理的目的。

●  樹立質量管理創新意識。質量管理只能維持不能創新，質量系統就會失去活力，僅靠改進不求創新就難以飛躍。質量管理創新，首先要形成創新意識，要有一種勇于開拓、敢辟新路、善冒風險的精神境界，樹立一種不甘落后和爭創一流的創新精神。其次要在觀念上進行創新，要樹立以病人為中心的觀念，要把這個觀念深深扎根于每個醫務人員的腦海之中，樹立主動服務的意識，根據醫療服務市場需求，開展適合于病人的各種服務項目。再次要進行服務質量創新，即要樹立一切為了病人，一切服務病人的理念，變以往的被動服務為主動服務，變單項服務為綜合服務，變診療項目由醫護人員說了算為由患者與醫護人員共同參與制定診療措施的服務。