QA的核心理念為嚴(yán)格，而CQI的核心理念為持續(xù)，兩者互相融合，將有助于醫(yī)療質(zhì)量保證體系的建設(shè)

顧名思義，醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度，它是相對于所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量而言。根據(jù)美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父Donabedian的經(jīng)典巨著《醫(yī)療質(zhì)量評估與監(jiān)測研究》中對醫(yī)療質(zhì)量的分析我們可以概括為：醫(yī)療質(zhì)量是對某個確定服務(wù)項目的特征進行規(guī)范，是對該服務(wù)項目的一種評判。這種服務(wù)可以分為兩部分: 技術(shù)的和人際間的。技術(shù)性服務(wù)質(zhì)量是在不增加風(fēng)險的情況下使醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)的應(yīng)用最大化地有利于健康，其水平表現(xiàn)為所提供的服務(wù)受益和風(fēng)險之間所能達(dá)到的最佳平衡程度。對人際間關(guān)系的管理必須符合社會公認(rèn)的個人交往的一般價值準(zhǔn)則和特殊情形下的價值準(zhǔn)則，對人際關(guān)系的管理質(zhì)量可以通過與這些價值準(zhǔn)則、期望的符合程度進行衡量。

而質(zhì)量保證體系（Quality Assurance, QA）的建設(shè)是為了對外取得社會對機構(gòu)質(zhì)量的信任，對內(nèi)滿足質(zhì)量所提出的要求。為了提供這種信任，通常要對機構(gòu)內(nèi)部管理體系中的有關(guān)要素不斷進行評價和審核，以證實該機構(gòu)具有持續(xù)穩(wěn)定的使產(chǎn)品或服務(wù)滿足規(guī)定要求的能力。醫(yī)療質(zhì)量保證體系的根本目的是確保醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的質(zhì)量達(dá)到預(yù)先規(guī)定的測量標(biāo)準(zhǔn)。

QA體系功能的實現(xiàn)需要權(quán)威的質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)、明確的質(zhì)量管理目標(biāo)和優(yōu)先管理領(lǐng)域，需要建立嚴(yán)格的規(guī)章制度和指標(biāo)評價系統(tǒng)，整個機構(gòu)的質(zhì)量保證滲透著嚴(yán)格、準(zhǔn)確、科學(xué)、定量的管理理念和方法，形成一種保證員工們必須依從標(biāo)準(zhǔn)的組織文化。

QA 的發(fā)展已有逾百年的歷史，它是因西方工業(yè)革命時期對客觀、系統(tǒng)、科學(xué)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)控體系的要求而產(chǎn)生，通過各項制度和操作規(guī)程最大限度地避免員工在生產(chǎn)過程中行為的隨機性和變異性。健康服務(wù)行業(yè)質(zhì)量保證系統(tǒng)的發(fā)展也已經(jīng)有近百年的歷史，但由于健康服務(wù)業(yè)的輸出具有非標(biāo)準(zhǔn)性、多變性，員工具有高度的自主性，客戶需求的多樣性等等，醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)過程比制造業(yè)更加復(fù)雜，產(chǎn)品與服務(wù)類型更加多樣化，從而造成醫(yī)療質(zhì)量保障體系標(biāo)準(zhǔn)化的速度滯后于工業(yè)企業(yè)。美國由于醫(yī)療行業(yè)協(xié)會的發(fā)達(dá)，醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量保證系統(tǒng)已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)完善的程度。美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合認(rèn)證委員會（JCAHO）經(jīng)過近百年的發(fā)展，已經(jīng)協(xié)助90%以上的醫(yī)療機構(gòu)建立起相當(dāng)完善的質(zhì)量保證體系。

醫(yī)療質(zhì)量保證體系的基本內(nèi)容

1. 醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系

在醫(yī)療質(zhì)量保證體系的建設(shè)中，建立全面、科學(xué)的醫(yī)療指標(biāo)體系和評價標(biāo)準(zhǔn)是基本前提，它是一套醫(yī)療質(zhì)量的測量工具，需要建立在科學(xué)的理論基礎(chǔ)之上。目前，我國在這方面的工作十分落后，缺少專業(yè)性研究人員和權(quán)威的組織協(xié)調(diào)機構(gòu)以及連續(xù)的積累與改善。我國無論全行業(yè)還是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部都缺少類似美國JCAHO所長期從事的指標(biāo)編制工作，當(dāng)然也就不會產(chǎn)生系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療指標(biāo)體系。這方面既要參考發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗和成果，又需要切合中國實際，需要經(jīng)過大量的調(diào)研和理論研究，逐步積累和完善。

2. 組織和人員架構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量的保證需要一整套精心設(shè)立的組織體系，以及相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)力的準(zhǔn)確劃分，相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)測與控制信息技術(shù)和信息使用與傳遞程序，包括專業(yè)性科室和全院綜合質(zhì)量監(jiān)控部門以及其他輔助部門，包括專業(yè)醫(yī)務(wù)人員和專業(yè)質(zhì)量管理人員。目前，我國醫(yī)院在質(zhì)量監(jiān)測和管理上缺乏總體、綜合、系統(tǒng)的規(guī)劃，醫(yī)療質(zhì)量保證工作分散在多個與醫(yī)療相關(guān)的管理部門實現(xiàn)，即使增加了一些專門質(zhì)量管理部門也僅停留在組織機構(gòu)名稱的更變，而沒有真正達(dá)到全院系統(tǒng)質(zhì)量管理統(tǒng)一設(shè)計、統(tǒng)一管理的有效運行，從而導(dǎo)致機構(gòu)重疊、崗位責(zé)任混亂、權(quán)力交叉重復(fù)、信息渠道混亂與不暢、部門間經(jīng)常性的摩擦和扯皮，最終導(dǎo)致醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故不斷攀升，醫(yī)院主管醫(yī)療部門的各級人員只能成為“救火隊”隊員。目前，醫(yī)院計算機信息系統(tǒng)發(fā)展滯后，部門間信息交流渠道缺乏規(guī)范，給信息共享與使用造成巨大困難，大大增加了醫(yī)療管理決策出現(xiàn)失誤或偏差的概率。

3.  規(guī)章制度和操作規(guī)程

我國醫(yī)療機構(gòu)在技術(shù)性操作規(guī)程和基本規(guī)章制度方面已經(jīng)比較完善，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。但隨著新 技術(shù)、新業(yè)務(wù)的不斷出現(xiàn)、醫(yī)生技術(shù)交流和執(zhí)業(yè)流動性加大、醫(yī)療負(fù)荷增加和各種經(jīng)濟利益的驅(qū)動，這些制度的貫徹落實和監(jiān)管力度受到極大地削弱。盡管近年來各級醫(yī)療行政主管部門為加強對醫(yī)院的監(jiān)管力度，努力彌補管理上的空缺，從建章立制入手，推出了許多新的規(guī)章制度，但忽略了對基本制度內(nèi)涵的更新、充實和加強有效的監(jiān)管措施。在新制度建立的過程中，對國家頒布的各種法律法規(guī)缺乏充分了解和認(rèn)識，對所建制度的內(nèi)容缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析和系統(tǒng)的調(diào)研，制度編制的組織過程缺乏民主性和科學(xué)性，對所監(jiān)管的醫(yī)療服務(wù)流程的工作特點和規(guī)律缺乏應(yīng)有的了解，尤其對已經(jīng)出臺的制度缺乏系統(tǒng)科學(xué)的有機整合，致使一些新制度在項目上重疊而要求上不同，制度出臺后常產(chǎn)生歧義或與國家法律相悖。往往使建章立制工作成為運動式、短期性和隨意性行為。

4. 醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)控的有效實施與獎懲措施

這一點是前三方面的綜合，是醫(yī)療質(zhì)量保證體系的功能性運行。目前醫(yī)院的質(zhì)量評估監(jiān)控體系還相當(dāng)不完善，對醫(yī)護人員質(zhì)量監(jiān)控常常由各自的部門執(zhí)行，對于醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)的醫(yī)護人員共同問題往往缺乏相應(yīng)的評估手段、報告流程和處置方案。許多來自病人不滿意的信息不能得到集中有效的整合，缺乏明確有效的對不良事件的報告和監(jiān)控流程。醫(yī)院內(nèi)部對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管人員的配備與醫(yī)院規(guī)模不相匹配。質(zhì)量管理部門人力資源未能達(dá)到有效整合，工作內(nèi)容有重疊也有空位，工作強度和內(nèi)容極端不均衡，醫(yī)院對管理人員的工作業(yè)績無目標(biāo)和任務(wù)要求、無評估、無考核，使整個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理處于無效或效果不顯著狀態(tài)；另外，對出現(xiàn)的各種醫(yī)療質(zhì)量問題沒有建立各級專業(yè)人員和管理人員的問責(zé)制，對其經(jīng)濟利益的觸動和管理地位的影響沒有形成制度化。醫(yī)院內(nèi)部以化解矛盾為主要工作形式，而不去下大功夫研究真正的質(zhì)量問題，對未來的醫(yī)療行為采取有效的預(yù)防措施。

加強醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量保證體系建設(shè)的思路

目前，我國加強醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量保證體系建設(shè)有兩方面的障礙：一是醫(yī)療服務(wù)在數(shù)量上供不應(yīng)求的局面使醫(yī)療機構(gòu)缺乏提高醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)在動力，這一點隨著更多新型醫(yī)療機構(gòu)的建立、競爭的逐步加劇和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系的完善會出現(xiàn)變化；另一方面的障礙來自于現(xiàn)有公立綜合醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的不完善及其所導(dǎo)致的人事制度方面的各種弊端。嚴(yán)格的質(zhì)量保證體系必然要求嚴(yán)格的人事制度和科學(xué)的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、權(quán)力與責(zé)任結(jié)構(gòu)。這兩方面障礙的完全清除都不是短期內(nèi)能夠完成的，有賴于國家大環(huán)境的逐步改變。目前，需要醫(yī)院管理者清醒地認(rèn)識到醫(yī)療質(zhì)量保證體系在醫(yī)院未來發(fā)展中的意義，著手實施這項長期的系統(tǒng)工程。具體實施思路便不外乎上面闡述的4個方面。

1.  重新整合和完善現(xiàn)有的醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)   

●   根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療管理資源和醫(yī)院的功能定位明確醫(yī)療質(zhì)量管理的目標(biāo)，確定合理的人力資源配備與責(zé)任劃分，確定質(zhì)量管理的優(yōu)先領(lǐng)域。醫(yī)院應(yīng)對質(zhì)量管理部門賦予質(zhì)量管理的權(quán)威，直接對院長負(fù)責(zé)，院長應(yīng)是醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人。對院－科－個人三級人員質(zhì)量保證責(zé)任要有明確細(xì)致的劃分。

●   建立一支技術(shù)過硬、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、有高度責(zé)任心的專家質(zhì)量評估隊伍，能夠?qū)︶t(yī)院所制定的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及優(yōu)先領(lǐng)域給予評估、質(zhì)疑、可行性和成本效益分析，對醫(yī)療質(zhì)量問題具有評價、定性和提出改進的能力。

●   設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)控部，負(fù)責(zé)貫徹落實院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療質(zhì)量管理專家組所確定的目標(biāo)和工作方案，收集整理來自全院各方面的醫(yī)療質(zhì)量問題的信息，定期將向有關(guān)部門進行通報，提出目前臨床實際工作中有關(guān)質(zhì)量的熱點問題和可能的建議。

●   整合現(xiàn)有的對外接待部門（包括各級行政部門、保險、法律、病人等），進行全院統(tǒng)一管理，對各類工作方案、工作效率和工作結(jié)果的考核進行統(tǒng)一部署。

●  組織一支高度負(fù)責(zé)、有敬業(yè)精神的專職督察隊伍，根據(jù)醫(yī)院所確立的醫(yī)療工作指標(biāo)和當(dāng)年醫(yī)療質(zhì)量工作的重點進行全天候全職督察。

2. 建立科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)控制度、工作和信息流程

要建立嚴(yán)謹(jǐn)、標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量管理制度必須注重其客觀性、科學(xué)性和可操作性，以實際工作的流程為基礎(chǔ)，以解決和預(yù)防問題或差錯為目標(biāo)，以統(tǒng)計數(shù)據(jù)為依據(jù)。避免人為的隨意性和抽象的理論性，制度內(nèi)容應(yīng)表現(xiàn)出對各種法律法規(guī)的依從性和理解上的非歧義性。對重要工作操作規(guī)程的建立要做到條目明確、清晰，用詞準(zhǔn)確、科學(xué)性強，操作過程描述具體嚴(yán)謹(jǐn)，這是進行有效監(jiān)控的基礎(chǔ)。

3. 建立有效、可考核、可操作的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)體系

醫(yī)療質(zhì)量有效的量化標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)控機制是醫(yī)療質(zhì)量管理過程中的難點。指標(biāo)體系的建立應(yīng)做到相對穩(wěn)定，能夠客觀反映當(dāng)時醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的水平。指標(biāo)體系的建立不追求一次性完成，而注重持續(xù)觀察、積累、總結(jié)、改進。

4. 完善和加大醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控力度