醫(yī)療體制改革是個世界性的難題，沒有哪種模式真正獲得了長久、持續(xù)的稱贊：美國的市場模式被指效率太差；英國注重公平的福利化模式使得政府不堪重負；韓國醫(yī)療改革曾經(jīng)因為醫(yī)生大罷工而作罷；新加坡的號稱是效率極高的公私功能互補型模式難以被復制；德國的公共合同式體制的患者費用過高問題得不到解決，等等。日前，國務(wù)院發(fā)展研究中心的一個課題報告明確指出，我國醫(yī)療體制改革總體上不成功。旨在治理“看病難、看病貴”的改革使得“看病難、看病貴”問題愈加嚴重，這種與目標相違背的改革異化原因何在？是改革方案的失誤，改革價值觀的錯誤，還是改革方案貫徹的不足？其實，醫(yī)療體制改革跌倒了并不可怕，關(guān)鍵是找準原因，對癥下藥，早日促成新醫(yī)療改革方案的出臺。

我國醫(yī)療體制改革簡史

我國成型于２０世紀５０－６０年代的醫(yī)療體制可分為兩個系統(tǒng)：以醫(yī)療合作制為基礎(chǔ)的農(nóng)村衛(wèi)生體制；以公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療為基礎(chǔ)的城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制。在醫(yī)藥價格完全被控制、醫(yī)院公益性明顯的基礎(chǔ)上，這一體制保障了衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與進步。８０年代，我國開始了經(jīng)濟體制的市場化轉(zhuǎn)型，醫(yī)院、醫(yī)療體系廣泛地參與了其中：醫(yī)藥產(chǎn)銷的市場化；公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療成為企業(yè)、政府辦“社會”的詬病之一；因為醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)差、發(fā)展滯后、政府財政負擔重而引發(fā)了以醫(yī)療機構(gòu)激勵機制改革為基礎(chǔ)的市場化；農(nóng)村合作醫(yī)療也解體了。９０年代后期，國有企業(yè)改革進入“產(chǎn)權(quán)化”階段，醫(yī)療體制的基礎(chǔ)又一次被大動手術(shù)：以“分擔”為特征的基本醫(yī)療保險制度誕生；“抓大放小”、“有所為有所不為”、“向改革要資金”、“國退民進”等國有企業(yè)產(chǎn)權(quán)改革思想被移植到了醫(yī)療體制改革之中。２０００年以后，城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)實行分類改革并推行基本醫(yī)療保險、農(nóng)村以合作醫(yī)療制度為基礎(chǔ)的改革同時鋪開。

醫(yī)療體制改革帶來的弊端使得衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展嚴重滯后，在這次國務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織聯(lián)合完成的課題報告中，提到了一系列令人擔憂的數(shù)字，國內(nèi)截面數(shù)據(jù)：目前每年有接近５０％的人應(yīng)該到門診看病、３０％的人應(yīng)該住院，但他們卻因各種原因得不到救治。目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障（保險）制度所覆蓋的人群大約有１億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)，在農(nóng)村地區(qū)，則只有全部人口的１０％左右。目前，全國８０％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中３０％又集中在大醫(yī)院。目前，城鎮(zhèn)衛(wèi)生費用超過３／４。國際橫向比較數(shù)據(jù)：在２０００年世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國政府支出３９．４％的費用比例列在第１８８位，在１９１個成員國中倒數(shù)第四，而印度的公共投入只占衛(wèi)生總費用的１７．９％，但按照世界衛(wèi)生組織的評估排位，其公平性在全球居第４３位?？v向數(shù)據(jù)：原來政府、社會（企業(yè)）和個人投入各占１／３，但現(xiàn)在政府預算衛(wèi)生支出所占比重，由１９９１年的２２．８％下降為２００１年的１５．５％；同期社會衛(wèi)生支出比重由３８．４％下降為２４％，而居民個人衛(wèi)生支出比重由３８．８％上升為６０．５％。２００１年三方支出分別為８００億、１２３６億和３１１３億元。

由此，媒體聲討醫(yī)療體制改革思路的高潮到來了。

改革方案失敗的背后　

在這場否定１９９７年以來的醫(yī)療體制改革方案的媒體行動中，應(yīng)該冷靜思考三個問題：結(jié)果的失敗是否就是方案的失??？制度設(shè)計是否真像該報告中所說的缺乏正確的價值觀？是否是因為缺乏有效的政府管理使得正確的制度設(shè)計出現(xiàn)失??？

實際上，關(guān)于醫(yī)改設(shè)計中“主體”爭論從２００３年“非典”后就非常熱鬧，簡單來說，焦點在于：市場為主導還是政府主導。否認者的理論基礎(chǔ)是，首先，患者與醫(yī)生之間存在信息不對稱，而且談判力量明顯偏向醫(yī)生一方，供給方誘導消費現(xiàn)象嚴重。其次，醫(yī)療服務(wù)中部分產(chǎn)品是公共產(chǎn)品或者是準公共產(chǎn)品（主要指基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)），原因在于其不具有排他性和競爭性，消費基本的、公共的醫(yī)療服務(wù)對于公共安全、人道主義而言不是公民的自我需求，而是必須需求，公共衛(wèi)生很難杜絕吃“免費午餐”的人。

然而，從來沒有看到過徹底的市場化支持者，政府公布的制度設(shè)計方案中從來都沒有提到市場為主導一詞，首先，當前改革的總體指導方針，１９９７年１月１５日公布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出：“舉辦醫(yī)療機構(gòu)要以國家、集體為主，其他社會力量和個人為補充?！?、“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展要堅持為人民服務(wù)的宗旨，正確處理社會效益和經(jīng)濟收益的關(guān)系，把社會效益放在首位。”即使是鬧得沸沸揚揚的菏澤精神病醫(yī)院的改革，專家認為，只要按原定方案實施，公共衛(wèi)生供給不會受到過多的沖擊，然而遺憾的是，包括資產(chǎn)流失、藥費上漲、不能保證公共衛(wèi)生需要等情況卻在改革后屢屢發(fā)生。其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革雖然開始于２０００年的一賣了之的江蘇宿遷模式，但是２００１年５月出臺《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導意見》中卻指出：“農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)要以公有制為主導，鼓勵多種經(jīng)濟成分衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以由政府和集體投資舉辦，也可以合作經(jīng)營?！蓖瑫r規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為非營利衛(wèi)生機構(gòu)；接下來在２００２年１０月１９日出臺的《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》也沒有提出賣掉所有的衛(wèi)生院，不僅如此，還要求一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)原則上應(yīng)保證至少有一所。最后，這次媒體聲討醫(yī)改制度設(shè)計的行動中，承接２０００年２月２１日國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導意見》的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》成為提出市場化方案的替罪羊，然而從中我們不難看到這樣的字眼：“現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)的劃分應(yīng)遵循如下原則：自愿選擇和政府核定相結(jié)合；非營利性醫(yī)療機構(gòu)在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占主體和主導地位；符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置?！?BR>
就醫(yī)院自身的激勵約束制度改革而言，這倒是從８０年代中期以來，包括１９９７年的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中已經(jīng)明確了的，上述兩個基礎(chǔ)性的農(nóng)村衛(wèi)生體制改革指導文件也對完善農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運營機制提出了原則性的、具有一定可操作性的機制改革方案，而在上述的城鎮(zhèn)醫(yī)療體制改革的兩個基礎(chǔ)性指導文件中也提到了激勵約束機制的改革。實際上對于醫(yī)院內(nèi)部的改革，連批評醫(yī)改方案不成功的專家也抱有認同的態(tài)度，并指出國外以政府為主導的醫(yī)療模式對于醫(yī)療機構(gòu)的激勵約束機制的建立并不排斥。

因而，我們需要探索的不是表象的醫(yī)療改革不成功，也不要去指責方案的價值觀念不正確，甚至也不應(yīng)去否認醫(yī)療監(jiān)督體系大方案的完善性（很難從《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的若干意見》文件中找到明顯不妥的地方）。那么究竟是什么原因造成了如今“不成功的結(jié)果呢？”。通過對大量的案例研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，改革方案無法貫徹、細化不足、遭到曲解是改革失敗的主要因素，而其根本的原因在于：

首先，醫(yī)院資產(chǎn)地方化。整體方案中，市場化為補充、政府主導、非營利醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部良好激勵約束機制健全的醫(yī)療機構(gòu)體系的設(shè)想并沒有錯，但是醫(yī)療機構(gòu)的資產(chǎn)是隸屬于各級行政機構(gòu)的，而按照財權(quán)事權(quán)相統(tǒng)一的財政支出原則，地方政府成為當然的財政支出者，這就形成了對于醫(yī)院資產(chǎn)的去留、改革各級地方政府說了算的格局（實際上這也是過去地方企業(yè)ＭＢＯ改革屢禁不止的重要原因）。于是，雖然國家一級的改革方案中給出了具體的財政投入要求，但是地方政府由于財政拮據(jù)，紛紛放棄這塊還能通過市場化帶來不少收益的資產(chǎn)，以完成其他更為重要的社會穩(wěn)定任務(wù)，即使是財政富足的地方行政機構(gòu)也可以從改革中獲得更多的財政紅利，產(chǎn)權(quán)改革模式從而得以嫁接。

其次，公共衛(wèi)生體系建設(shè)的系統(tǒng)化制度安排供給不足。公共衛(wèi)生體系成了一些獨立機構(gòu)的代名詞，包括血防機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)、疾病控制機構(gòu)等。而農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的建設(shè)卻越來越被改革者淡忘，最初制度設(shè)計的時候，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是這一職能不可替代的執(zhí)行者，但是改革者卻往往忽略了這些，或者希望可以通過購買來實現(xiàn)公共衛(wèi)生產(chǎn)品的供應(yīng)。實踐證明公共衛(wèi)生服務(wù)很難市場化，因為監(jiān)督、管理都跟不上，市場化的條件還不夠。城市里，精神病醫(yī)院是不是屬于公共衛(wèi)生體系？我想至少應(yīng)該大部分是的，但是一些地方政府為了甩包袱也對這些醫(yī)院進行了產(chǎn)權(quán)改革。再比如，公共衛(wèi)生服務(wù)如何和一般衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括營利性的和非營利性的）相互銜接問題，２００３年“非典”就暴露出一些醫(yī)療機構(gòu)見利忘義的本性，公共衛(wèi)生體系的建設(shè)在制度設(shè)計上還須改進，包括城市和農(nóng)村兩個部分。

第三，醫(yī)院的激勵約束機制與提升醫(yī)藥價格相生。以醫(yī)療收入為中心的內(nèi)部考核機制、以利潤為目標的醫(yī)院經(jīng)營方針使得醫(yī)療費用大幅度上漲，和這相伴生的是“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度，對于醫(yī)療檢測服務(wù)收費控制的制度呈真空狀態(tài)。

第四，對非營利醫(yī)療機構(gòu)的資源配置沒有合理規(guī)劃。城市里，醫(yī)療資源配置過于向大醫(yī)院集中，包括醫(yī)生、醫(yī)療檢測設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)項目等，形成了社區(qū)醫(yī)院冷冷清清、大醫(yī)院一些常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)也是人滿為患的格局，這和患者在醫(yī)療消費方面存在的信任危機相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，包括配套的醫(yī)保制度、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源的配置上存在的諸多問題助長了這種人為的信任危機。農(nóng)村的情況也差不多，一些簡單的醫(yī)療問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于設(shè)備、人力配置不足都不能替患者解決好。最后雙向轉(zhuǎn)診制度還沒有很好地建立起來，大醫(yī)院包攬的心態(tài)還很突出。

第五，中央財政供給不足。中央財政在公共衛(wèi)生事業(yè)、在落后地區(qū)的基本醫(yī)療保障等方面投入力度不夠，中央財政從衛(wèi)生事業(yè)的過度退出，加大了地方醫(yī)療水平的不平衡，無形中助長了地方醫(yī)療改革的畸形發(fā)展。

第六，監(jiān)督體系實施起來難度頗大。市場經(jīng)濟需要很好的監(jiān)督，否則就容易走彎路，如今包括“農(nóng)村兩網(wǎng)建設(shè)”、醫(yī)療價格監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督在內(nèi)存在的問題不小，衛(wèi)生監(jiān)督的人員、機構(gòu)、經(jīng)費、機制和制度保障方面都存在缺陷。最明顯的就是衛(wèi)生資產(chǎn)改