部分國家醫(yī)療制度分析

【?2005-09-13 發(fā)布?】　美迪醫(yī)訊

這個夏天以來，我國醫(yī)療體制改革成為最熱門的話題之一。《中國青年報》的調(diào)查表明，百分之九十的人對醫(yī)療體制改革不滿意。還有調(diào)查認(rèn)為，近一半的中國人不敢踏進(jìn)醫(yī)院大門。20余年醫(yī)療市場化體制改革，始終沒能為中國醫(yī)療體制改革找到一帖良藥。積累多年的困惑，不滿，顧慮，憤怒，要求進(jìn)一步變革的聲音在短時間內(nèi)同時迸發(fā)。國人對醫(yī)療改革不滿意，國外怎么樣？本報在此刊登一組反映國外醫(yī)療體制情況的文章，以供讀者參考。

巴西--實行全民免費醫(yī)療制度

擁有約1.8億人口的南美大國巴西，是世界上貧富差距最大的國家之一。為了讓所有人都能得到醫(yī)療服務(wù)，巴西建立了“統(tǒng)一醫(yī)療體系”，實行以全民免費醫(yī)療為主、個人醫(yī)療保險為輔的醫(yī)療制度。這種制度為保障人民健康和社會穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。

1988年，巴西頒布的新憲法中決定建立“統(tǒng)一醫(yī)療體系”，以改變醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的不平等狀況。新憲法規(guī)定，健康是所有公民的權(quán)利和國家的責(zé)任，不論種族、宗教信仰和社會經(jīng)濟(jì)狀況如何，每一個巴西公民都有權(quán)利得到政府各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免費治療。

“統(tǒng)一醫(yī)療體系”由全國所有的公立衛(wèi)生站、醫(yī)院、大學(xué)醫(yī)院、實驗室、制藥廠、血庫、醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)，以及公共衛(wèi)生管理部門聘用的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，由衛(wèi)生部、州衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。該體系規(guī)定聯(lián)邦、州和市三級政府共同承擔(dān)保障公民健康的責(zé)任，特別要加強(qiáng)市政府在醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的職能。

同時，各級政府都建立有公民代表參加的醫(yī)療衛(wèi)生委員會，參與醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定，對實施情況進(jìn)行監(jiān)督。

“分區(qū)分級”是“統(tǒng)一醫(yī)療體系”實行的治療原則。居民看病必須先到所在社區(qū)的衛(wèi)生站，如醫(yī)治不好，則根據(jù)病情分級轉(zhuǎn)向設(shè)備和醫(yī)生水平較高的二級醫(yī)院、三級醫(yī)院。實行“分區(qū)”原則的好處是便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨時了解當(dāng)?shù)鼐用竦慕】禒顩r，及時防治傳染病和流行病，控制病源，開展健康教育。“分級”的好處是可以合理配置人力和醫(yī)療設(shè)備，節(jié)約開支，避免患者不管病大病小都到大醫(yī)院就診。

患者第一次到衛(wèi)生站看病需要辦理醫(yī)療卡。每次看病需要預(yù)約，需要轉(zhuǎn)院的由衛(wèi)生站負(fù)責(zé)向上一級醫(yī)院預(yù)約。在衛(wèi)生站和醫(yī)院掛號、看病、拿藥、做各種化驗、檢查和手術(shù)完全免費，住院患者還免費享受一日三餐。

巴西十分重視疾病預(yù)防和婦幼保健，以降低發(fā)病率、提高人口的健康素質(zhì)。衛(wèi)生部制定了1歲至10歲兒童、11歲至19歲青少年和20歲以上成年人和60歲以上老年人需要打預(yù)防針的種類和劑量的日程表。記者在采訪時看到，每個衛(wèi)生站都設(shè)有打預(yù)防針的專職人員。

為加強(qiáng)“統(tǒng)一醫(yī)療體系”的管理，衛(wèi)生部1999年開始引進(jìn)信息技術(shù)，建立市、地區(qū)、州和聯(lián)邦四級計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)。患者原來的紙質(zhì)醫(yī)療卡改換成名為“全國醫(yī)療卡”的磁卡。通過這套系統(tǒng)，衛(wèi)生主管部門可以準(zhǔn)確了解各地和各醫(yī)院接診的病人數(shù)量，藥品的使用和需求，每個醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和工作量，以便更合理地分配資金、采購藥品和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員。該系統(tǒng)還便于對各地的資金使用進(jìn)行審計，及時打擊貪污舞弊行為。而且，這套信息系統(tǒng)還可以監(jiān)控流行病，實現(xiàn)流行病通報自動化，便于確定流行病的發(fā)源地，及時采取控制措施。

雖然人人都可以到公立醫(yī)院免費看病、拿藥，但是由于到公立醫(yī)院看病要排長隊，因此經(jīng)濟(jì)條件好的人都自掏腰包買私人醫(yī)療保險，到私立醫(yī)院看病。巴西有2000多家經(jīng)營醫(yī)療保險的公司，3700萬人接受私人醫(yī)療保險服務(wù)。市場上有各種不同內(nèi)容、價格的醫(yī)療保險，消費者可以自由選擇。

為減輕患者的藥費負(fù)擔(dān)，巴西推廣使用許多國產(chǎn)的仿制藥，其價格比名牌藥品平均低40％。衛(wèi)生部還與市政府和慈善機(jī)構(gòu)合作，在全國各大城市建立了100家低價藥房，以成本價供應(yīng)84種藥品，可治療80％的常見病，藥品價格比市場價低40~85％。

“統(tǒng)一醫(yī)療體系”覆蓋了巴西90％的人口，加上私人醫(yī)療保險的補(bǔ)充，巴西人都能享有基本的醫(yī)療服務(wù)。十幾年來，盡管受國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限制還存在不少問題，但是該體系為提高人民健康水平、降低嬰兒死亡率、控制各種傳染病和流行病，特別是艾滋病的蔓延發(fā)揮了決定性的作用，受到巴西社會的認(rèn)可和贊賞。

日本--保險制度提供醫(yī)療保證
文/何德功

在日本不存在看病難問題，除流浪者之外，很少有無錢治病、有病硬挺的現(xiàn)象，原因是日本的國民健康保險制度為全體國民提供了醫(yī)療保證。

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，每一個日本國民和在日本居住一年以上的外國人，都要加入國民健康保險，交一定數(shù)額的保險費，領(lǐng)取國民健康保險證。有病到醫(yī)院就醫(yī)，交30％醫(yī)療費即可，剩下的70％由醫(yī)院和居民所在的地方政府結(jié)算。

日本的醫(yī)療費包括3部分，一部分是患者看病時交付的費用，一部分是國民的健康保險費，一部分是國家和地方政府的醫(yī)療補(bǔ)助。各地方政府在上一年醫(yī)療費總額中，減去政府的補(bǔ)助和患者交付的部分，剩下的就是國民健康保險金。每家和每位居民的收入分?jǐn)偅杖氩煌桓兜膰窠】当ｋU費不同；醫(yī)療費用總額不同，每人每年交付的保險費也不一樣。筆者有一位日本東京的朋友年收入在200萬日元（1美元約合109日元）以上，每年要交國民健康保險費八九萬日元。40歲以上的人還要交護(hù)理保險費。每年收入在33萬日元以下者，免交70％。留學(xué)生沒有收入，每年只交幾千日元，留學(xué)生看病時交費30％，有的學(xué)校再報銷其中的80％，所以留學(xué)生看病不怎么花錢。

日本早已進(jìn)入老齡化社會，老人大多疾病纏身，近幾年來，老人的醫(yī)療費每年都占全國醫(yī)療費的53％以上。根據(jù)《老人福利法》和《社會福利法》有關(guān)條款，有些老人看病只交10％的費用，所以患癌癥等重病的老人，照樣治得起。一位日本朋友的父親已經(jīng)患病成為植物人好幾年，仍在醫(yī)院住著，醫(yī)療費和護(hù)理費90％以上由國家支付。生活無助的老人根據(jù)規(guī)定治病可完全免費。

由于生活觀念的變化和經(jīng)濟(jì)壓力，日本年輕人不想要孩子，日本又出現(xiàn)了“少子化”現(xiàn)象。為鼓勵大家生孩子，日本又設(shè)立國家補(bǔ)助，補(bǔ)貼每個家庭生孩子的費用。現(xiàn)在日本正在進(jìn)行大選，各黨又在小孩問題上拉選票，日本公明黨就把小孩6歲之前享受“國費醫(yī)療”寫進(jìn)政權(quán)公約。

但是，日本的醫(yī)療保險制度目前也出現(xiàn)了一些問題，有些年輕人不想交國民健康保險，他們認(rèn)為負(fù)擔(dān)太重，每月的工資扣除國民健康保險、房租等，剩的太少。“少子化”現(xiàn)象也與經(jīng)濟(jì)因素密切相關(guān)，日本人都說，養(yǎng)一個小孩從小到大要花3000萬日元。而且目前日本的國家財政赤字加大，政府欠債增多，現(xiàn)在中央和地方政府的長期債務(wù)余額已達(dá)686萬億日元，與GDP之比超過151％。

相比之下，日本的老人晚年日子相對好過，有自己的房子和養(yǎng)老年金，花錢的地方少，看病有保障。年輕人雖然對醫(yī)療保險制度有些抱怨，但大多能夠理解。總的來說，日本的醫(yī)療保險制度利大于弊。

英國--改革難解資源短缺難題
文/曹麗君

在英國排隊候診的時間長到難以想象，甚至一些被確診為癌癥的患者也要等上一年多的時間才有機(jī)會接受治療。看病排長隊，不是英國人有“紳士風(fēng)度”，而是因為其“國家衛(wèi)生服務(wù)體系”陳腐落后、亟待改革。

英國的“國家衛(wèi)生服務(wù)體系”于1948年建立，英國所有的納稅人和在英國有居住權(quán)的人都可免費享受該體系的服務(wù)，其原則是“不論個人收入如何，只根據(jù)個人的不同需要，為人們提供全面的、免費的醫(yī)療服務(wù)”。

“國家衛(wèi)生服務(wù)體系”分為三個管理等級，第一層為社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療系統(tǒng)，第二層為社區(qū)全科診所，第三層為城市綜合性醫(yī)院。社區(qū)診所24小時提供最基本的保健服務(wù)，如有必要，醫(yī)生將把患者轉(zhuǎn)移到上一級醫(yī)院。這樣一種體系在很長一段時間里發(fā)揮了重要作用，一度被英國人標(biāo)榜為“西方最完善的醫(yī)療服務(wù)體系”。

然而，隨著英國人口的增加和百姓健康要求的提高，完全依賴國家的“國家衛(wèi)生服務(wù)體系”逐漸不堪重負(fù)，弊端慢慢顯現(xiàn)。1975年，該體系開支占到英國GDP的3.8％，1995年占到5.7％，2003年是7.7％。目前，“國家衛(wèi)生服務(wù)體系”中僅英格蘭地區(qū)就有超過100萬工作人員，年耗資500億英鎊以上。

在公有制之下，如此龐大的機(jī)構(gòu)造成了“國家衛(wèi)生服務(wù)體系”內(nèi)部浪費嚴(yán)重，效率低下，醫(yī)護(hù)積極性嚴(yán)重低下。發(fā)展了半個多世紀(jì)之后，這個“完美”的體系居然成了英國政府最大的心病。老百姓不想提及的話題是：社區(qū)醫(yī)生只會開“老三樣”———阿司匹林、抗生素和止痛片；看急診至少要等上4個小時；做手術(shù)最多要等上一年半。

上世紀(jì)80年代，撒切爾執(zhí)政時，向醫(yī)療領(lǐng)域?qū)肓耸袌鰴C(jī)制，發(fā)展了一些私立醫(yī)院，主要提供專科醫(yī)療服務(wù)，具有較好的醫(yī)療設(shè)施、技術(shù)和環(huán)境，但收費昂貴。比如，私立醫(yī)院對普通分娩手術(shù)分娩收費3000英鎊左右，而“國家衛(wèi)生服務(wù)體系”的醫(yī)院則完全免費。因此，英國社會目前形成了“有錢人去私立醫(yī)院看病，窮人到免費醫(yī)院排隊”的局面。

面對這種局面，布萊爾政府2000年7月發(fā)布了“國家衛(wèi)生服務(wù)體系”現(xiàn)代化改革5年計劃，承諾將該體系改造成為以病人為核心的服務(wù)體系、真正有效率的21世紀(jì)醫(yī)療服務(wù)，要“再次成為全世界羨慕的對象”。政府一方面增加投資，計劃到2008年之前，將該系統(tǒng)投資每年遞增10％。另一方面，進(jìn)行了機(jī)構(gòu)改革，增加快速就診中心，縮短就診時間。

5年過去了，這些改革措施仍然沒有解決“國家衛(wèi)生服務(wù)體系”的矛盾。目前，還有80萬患者等候治療，候診時間至少為半年。

英國政府又建議向該體系引入市場機(jī)制，依據(jù)治療患者的數(shù)量向醫(yī)院撥款，建立激勵機(jī)制。然而，這種新政策也引起了立法者和業(yè)內(nèi)人士的質(zhì)疑。

從目前的情況看，如果英國不解決“國家衛(wèi)生服務(wù)體系”資金籌集分配和醫(yī)護(hù)人員短缺的問題，矛盾還是很難緩解。

本文關(guān)鍵字: 醫(yī)療制度

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