早在20年前，就有醫(yī)院嘗試推行“單病種收費(fèi)”，但因種種原因卻不了了之了

1980年代

電話的另一端，年近七旬的穆瑞先生談起20多年前他在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院推行技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制的經(jīng)歷仍然侃侃而談。

據(jù)穆老介紹，當(dāng)時由金洪九和他本人作為主要負(fù)責(zé)人推行的技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，概括起來就是：定額管理，質(zhì)量控制，逐級包干，計分算獎，超、節(jié)提成。在推行過程中他們發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院普外科李廣華推行的“計劃治療、醫(yī)療評定”的管理方法和制度能夠比較好地實(shí)現(xiàn)“技術(shù)上先進(jìn)、經(jīng)濟(jì)上合理”的管理目標(biāo)，并進(jìn)而在其他科室推廣。計劃治療就是按照事先制定的標(biāo)準(zhǔn)程序和資源消耗標(biāo)準(zhǔn)組織治療活動，在病人出院后，普外科都要定期對每個出院病人的病例進(jìn)行討論，檢查是否按照計劃執(zhí)行，如果發(fā)現(xiàn)問題，就要進(jìn)行批評，并且同每個人的績效考核和發(fā)放獎金聯(lián)系。他們制定了嚴(yán)格的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)。其中技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)包括入院適應(yīng)、診斷及時、符合率、治療選擇、重患搶救、并發(fā)癥、差錯、事故、病歷質(zhì)量等項；經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)則對20種常見病的住院時間、檢查項目、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后用藥等各環(huán)節(jié)確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，使每一典型病種都有“有效治療出院平均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”。這種做法雖然與按病種收費(fèi)不盡相同，但是其核心的理念可以說異曲同工。

衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會都十分重視這個案例，據(jù)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院杜樂勛教授回憶，當(dāng)時李廣華被評為黑龍江省勞動模范；黑龍江省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會還為此組織了現(xiàn)場交流會。但穆老也不無遺憾地指出，醫(yī)院在人、財、決策權(quán)上缺乏必要的自主權(quán)，醫(yī)院的財務(wù)制度不夠完善，人員編制與人員結(jié)構(gòu)比例失調(diào)以及有些標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的確定尚有困難等等因素，給這項舉措的推進(jìn)造成了一定的障礙。而對于該項舉措沒有推行下去的原因，杜樂勛教授認(rèn)為，“計劃治療、醫(yī)療評定”的管理方法和制度，和科室創(chuàng)收、經(jīng)濟(jì)利益掛不上勾，因此，從下而上的積極性不大；另外，從大環(huán)境而言，“技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制”又受到“醫(yī)院承包責(zé)任制”的沖擊，于是逐漸退出了醫(yī)院管理的舞臺。

1990年代

天津市黃河醫(yī)院恐怕算得上國內(nèi)最早推行單病種收費(fèi)的醫(yī)院之一，有媒體稱黃河醫(yī)院敢于“吃螃蟹”。

從1995年初就開始依據(jù)ICD－9編碼，以單純性扁桃腺摘除術(shù)、單純性闌尾炎切除術(shù)和順產(chǎn)這3個病種為突破口進(jìn)行單病種限價試點(diǎn)的天津黃河醫(yī)院，如今已經(jīng)推行了106種病種。據(jù)該院黨總支副書記施詠梅介紹，實(shí)施“單病種雙向監(jiān)測”制度后，臨床科室特別是手術(shù)科室的床位使用率和周轉(zhuǎn)率均有所提高，平均住院天數(shù)和藥品比例明顯下降，醫(yī)院效益逐年上升，尤其是近3年，每年住院人數(shù)遞增30%以上，醫(yī)療收入逐年遞增20%以上。

“當(dāng)時對單病種沒有統(tǒng)一的界定，我們醫(yī)院就根據(jù)國際疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)和部頒的病種管理標(biāo)準(zhǔn)，選擇常見病、多發(fā)病中診斷明確、沒有并發(fā)癥和合并癥的單一病種界定為單病種。”施書記介紹說，“我們對單病種實(shí)行明碼標(biāo)價、全程包干，接受單病種管理的患者在入院3天內(nèi)，由主治醫(yī)師確定是否屬于單病種范疇，對于符合單病種條件的患者，醫(yī)生會向其詳細(xì)介紹單病種的運(yùn)行過程，選擇單病種的患者，醫(yī)院要與其簽訂《單病種包干治療質(zhì)量、費(fèi)用雙向監(jiān)測協(xié)議書》，病案首頁左上方加蓋‘單病種’專用圖章，協(xié)議書與病歷一并長期保存。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)超出單病種范疇的患者，醫(yī)患雙方即刻解除協(xié)議，由于提前履行告知義務(wù)，所以執(zhí)行十年來，還沒有因中途終止合同而引起患者不滿現(xiàn)象的發(fā)生。”

在嚴(yán)格控制了藥品、化驗、檢查的項目和次數(shù)，以及不必要的大型儀器檢查的基礎(chǔ)上，醫(yī)院參照衛(wèi)生部病種管理辦法及國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，計算出每個“單病種”的成本總和，并在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，將醫(yī)療費(fèi)用降至最低。據(jù)了解，其費(fèi)用基本是按照天津市物價局核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)再優(yōu)惠15%－30%制定的。由于擠掉了藥品、檢查項目等的“水分”，“我院現(xiàn)推行的106個單病種，平均藥品費(fèi)用只有339.37元，藥品比例占12.87％；各種化驗、檢查費(fèi)占16.64％，尤其適合收入低的工薪階層和沒有醫(yī)療保險的患者。”施書記說。

2000年代

2004年春天，一個夜深人靜、月明星稀的夜晚。

推開行政辦公樓的大門，迎面一股夾著春寒的夜風(fēng)令武廣華院長打了個寒戰(zhàn)，但這并沒打消他心頭的快意。連日來的加班奮戰(zhàn)在今天終于有了結(jié)果，單病種限價的詳細(xì)實(shí)施方案在專家和各部門的討論之下新鮮出爐了，這項工作很快就可以在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院展開了。

就在不久之前，在考慮實(shí)行單病種限價時，他還有過不少擔(dān)心。擔(dān)心醫(yī)院的收入下降；擔(dān)心醫(yī)療技術(shù)人員可能會抵觸；還擔(dān)心社會上的同行說長道短……為此，他著力組織進(jìn)行了大量的調(diào)查研究工作：一是對患者和患者家庭多方調(diào)查和走訪，了解到“限價”對老百姓而言是一項合乎民意的善舉；二是對藥品和醫(yī)療器械的購銷渠道調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)從源頭上擠干“虛高”水分，可以糾正行業(yè)的不正之風(fēng)；三是對醫(yī)院醫(yī)療工作的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行研究分析，認(rèn)識到“限價”不是主觀臆想，而是可以有所為的一項舉措。他的理念是把價格也作為醫(yī)療質(zhì)量的一部分，就是說，病人對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度包含了對價格的滿意。醫(yī)院給病人提供的不僅僅是看好病，還要有合理的收費(fèi)。

因此，醫(yī)院一方面努力降低成本，實(shí)行招投標(biāo)，降低藥品、耗材等的購進(jìn)價格;另方面從醫(yī)療服務(wù)入手，制定合理的多發(fā)病、常見病的診療常規(guī)。該項目的負(fù)責(zé)人審計處鄭處長告訴記者：“以心臟瓣膜手術(shù)為例，有的醫(yī)生縫補(bǔ)瓣膜用2根線，有的人則習(xí)慣用3根，一根線的價格就是幾十元，費(fèi)用自然不同。所以我們的宗旨是在保證質(zhì)量的前提下盡可能節(jié)省耗材，縮短住院日，同時去除不合理用藥，按照臨床路徑的管理理念來管理醫(yī)療流程的各個環(huán)節(jié)。”

按病種付費(fèi)方式是基于政府控制醫(yī)院費(fèi)用增長的目的而推行的一種付費(fèi)方式的改革，而那些以單病種作為宣傳、促銷方式的醫(yī)院出發(fā)點(diǎn)不同，其結(jié)果還是要以病人的滿意度來檢驗

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在2004年4月推出第一批69種病種后，當(dāng)年收治單病種限價病人2113人次，平均每人住院費(fèi)用3609元，比實(shí)行限價前同類病人費(fèi)用（5410元）降低1801元，降幅33.3%，為這些患者節(jié)省費(fèi)用381萬元。全年在沒有增加較大直接醫(yī)療投入的情況下實(shí)現(xiàn)總收入1.66億元，同比增長18.6%。其中醫(yī)療收入9915萬元，增長25.8%。原來醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)覆蓋面基本限于魯西南地區(qū)，實(shí)行限價后，患者來源面迅速擴(kuò)大，僅心臟外科一個科室就接診了來自河北、天津、甘肅、江蘇、廣東、江西、東北三省等15個省市區(qū)的病人，更不要說本市及周邊菏澤、聊城、青島、煙臺、德州、泰安等市的病人。現(xiàn)在，該院實(shí)行單病種限價數(shù)量已達(dá)128種。

一年后的今天，作為濟(jì)寧醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院的院長的武廣華，因為單病種限價舉措的深得民心而有了一個新的頭銜——“讓群眾看得起病的院長”。而該醫(yī)院也因此贏得當(dāng)年“情義山東”十大新聞事件之一的美譽(yù)。

單病種讓醫(yī)院“名利雙收”

據(jù)記者觀察，那些自發(fā)地推行單病種限價的醫(yī)院有一些共同的特征：他們或地處比較貧困的地區(qū)，病人的消費(fèi)能力有限，或醫(yī)院規(guī)模不太大，處于與三級醫(yī)院爭奪市場的競爭環(huán)境之中；每一個較好地推行了單病種的醫(yī)院都是從院長到基層科室，層層重視，抽調(diào)各重要部門的負(fù)責(zé)人組成專門的小組，組織專家研討每個病種的診療常規(guī)，并在此基礎(chǔ)上制定該病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)具體地推展和實(shí)施；他們都通過公開招標(biāo)、議價，真正擠掉藥品、耗材等的虛高水分，讓利于病人；他們都非常重視質(zhì)量管理、成本核算，做到獎懲分明。他們都在當(dāng)?shù)啬酥寥珖鹆溯^大的反響，在吸引了病人前來就診的同時，也吸引了媒體的目光，提高了自己的市場競爭力和品牌知名度。

當(dāng)然，并不是每一家推行單病種的醫(yī)院都能收獲碩果。不少醫(yī)院也希望通過單病種限價的方式吸引病人，有些醫(yī)院甚至把降價作為招徠病人的噱頭，但最終都無聲無息了。對此中華醫(yī)院管理學(xué)會副會長朱士俊教授指出，按病種付費(fèi)方式是基于政府控制醫(yī)療費(fèi)用增長的目的而推行的一種付費(fèi)方式的改革，與那些以單病種作為宣傳、促銷方式的醫(yī)院相比，出發(fā)點(diǎn)不同，其結(jié)果還是要以病人的滿意度來檢驗。只要醫(yī)院確實(shí)做到了降低費(fèi)用，病人滿意，那么在客觀上也有一定的作用，不失為一種有益的嘗試。

（本刊黑龍江聯(lián)絡(luò)部付中軍對此文亦有貢獻(xiàn)）

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DRG的中國軌跡

美國乃至世界很多國家所采用的“疾病診斷相關(guān)分組”（以下簡稱DRGs）的方式源于對醫(yī)療費(fèi)用增長的控制需求，我國也同樣面臨醫(yī)療費(fèi)用增長過快和如何有效控制的嚴(yán)峻問題。 國內(nèi)許多學(xué)者從上世紀(jì)80年代就開始研究DRGs方式，并在醫(yī)院改革方面嘗試引入DRGs機(jī)制。至90年代中期以后，有關(guān)單病種及其費(fèi)用的研究逐漸集中到探討建立適合我國國情的診斷相關(guān)分組及研究制定各組病癥的基本診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、成本核算等方面。有的學(xué)者分析醫(yī)院補(bǔ)償模式后，提出了醫(yī)院實(shí)施病種醫(yī)療成本核算的可行性。有的認(rèn)為實(shí)行病種質(zhì)量控制，按病種撥款，有利于節(jié)約和控制醫(yī)療費(fèi)用開支，解決醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償難題。還有學(xué)者明確指出，醫(yī)院按床位、收治人數(shù)或住院天數(shù)補(bǔ)償均存在不合理性，必須按病種分類，按不同病種的系數(shù)、病人不同身份的系數(shù)及不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院各類的系數(shù)撥款。這些研究從不同角度對DRGs機(jī)制進(jìn)行了探討，對促進(jìn)我國醫(yī)療保健制度的改革，充分合理地利用現(xiàn)有 本文關(guān)鍵字: 收藏本文到:   《美迪醫(yī)訊》歡迎您參與新聞投稿，業(yè)務(wù)咨詢： 美迪醫(yī)療網(wǎng)業(yè)務(wù)咨詢 我要評論：《[封面報道] 單病種三代紀(jì)實(shí)》 匿名發(fā)表 我的名字: Email: 驗證碼:        相關(guān)熱詞搜索   《上海醫(yī)療器械批發(fā)》產(chǎn)品推薦 斯曼峰電動吸引器YX932D 廠價：¥1299元 雅博防褥瘡充氣床墊DOMUS 2 廠價：¥1800元 棱牌（米沙瓦）一次性使用無菌注射器 廠價：¥60元 滬通高頻電刀GD350-B 廠價：¥30800元 斯曼峰電動洗胃機(jī)DXW-A 廠價：¥3000元 康德萊一次性使用無菌注射針30G 廠價：¥0.35元 德國貝朗動靜脈留置針I(yè)ntrocan-W英初康 帶翼 廠價：¥6.8元 飛利浦自動體外除顫器HS1 廠價：¥39000元

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