影響醫院管理者和醫生之間關系的根本因素是什么？妨礙二者關系的障礙有哪些？如何構建高效的管理者和醫生關系

管理者與醫師的關系是影響一個醫療機構成功運作的重要的決定性因素，尤其是當前，醫療行業逐步向著資源愈加不足、競爭更加激烈、集團化趨勢更加明顯和成本控制更加嚴格的形勢轉變，管理者和醫生都需要比以往更加緊密的合作、權責共擔。這個話題很長時期以來都是醫療衛生管理學者和從業者們共同關心的興趣焦點所在，并且近來受到了越來越多的關注。但是，以往的研究多數是基于經驗，本文運用組織學的理論觀點，從組織、結構、文化與控制、力量與沖突四個方面來分析解讀管理者和醫生之間的關系。

誰是醫院的真正主宰？

自從上個世紀以來，管理者與醫生的關系歷經了幾多轉變。在1930年之前，醫生擁有并管理醫院，管理者只是扮演著次要的角色。從1930年到1973年幾十年間，隨著診斷和治療技術的進步和保險的發展，管理者和醫生的關系也悄然發生著變化，醫生們更加專注于臨床工作，逐漸將行政事務交于專門的管理人員，通過控制患者入院和醫務人員的組織來從總體上管理醫院。到1974年，隨著健康計劃與發展法案(Health Planning and Development Act)的通過，管理者開始獲得更多的資源分配的控制權，由此開始在醫院中扮演更加核心的角色。1983年Medicare預期支付體系(Medicare Prospective Payment System)的建立為管理者和醫生創造了競爭的動機。管理者最重要的動機是成本的控制，而醫生們惟一在意的是對患者的治療。因此，管理者開始感到獲得醫生們的合作是非常重要的，從而二者關系的一個新時期開始了，這個時期的特點就是權責共擔，增加醫生對于醫院管理的參與和決策制定。如今由于受到了許多方方面面的因素的影響，二者的關系變得日益復雜。管理者和醫生都試圖努力解決這些問題，溝通、信任、分享、沖突管理和應對改變都成為當務之急。

管理者和醫生之間關系復雜性的本質就在于醫生并不是醫院的雇員，但其對于醫院資源擁有很強的控制力。從經濟學的觀點來看，這種關系可以被認為是一種特殊類型的買者（醫生）和賣者（管理者）關系。醫生需要和購買醫院設施，一旦交易達成，醫生就不必為這種活動（就像通常的買賣交易一樣）擔負全部的責任。看待這個問題的另一個角度是從代理-負責人的觀點出發，在購買供給或得到新技術的過程中，管理者可以被看作是醫生的代理人；同時，在吸引新患者到醫院就診過程中，醫生也可以被認為是管理者的代理人。但是，在醫患關系中，醫生還同時扮演著患者代理人的角色。這種雙重的代理身份造成了許多問題，常常這兩重角色的立場是完全反向的。

當醫生成為“醫生執行官”，其忠誠度也會隨之從“專業”轉向“組織”并且會被其他執業醫生以否定的眼光看待

組織理論已經將管理者和醫生關系描述為一種松散連接的專業性的行政系統，二者有其各自的價值觀、目標和期望，但是又存在相互依存的需要。這種關系意味著管理者必須放棄一些對醫院的控制權，同時，醫生也必須放棄一部分專業的自主權。   

不同的職業文化導致復雜性

從職業工作的觀點概括而言，管理者和醫生代表了醫院內兩個不同的職業團體，每個團體有其自身的基礎、自我控制力和晉升模式以及忠誠度。

行政理論代表著管理者的世界觀，反之，職業理論則代表了醫生的世界觀。從歷史上看，醫院已經被專業化的模式所左右。但是，管理式醫療的成長和衛生保健系統的重構使得行政管理模型的重要性重新被審視。像雇傭專業人員的其他組織一樣，在醫院和醫療體系中，專業和行政之間關系的緊張度是很高的，在追求目標過程中，專業和行政模式不斷發生著碰撞。

通過培訓和社會化，醫生們在醫院內建立了一個職業的團體，這個團體的基礎是明確的。首先，團體的邊界由醫生自己界定，例如美國醫療協會(the American Medical Association)確定其成員資格；第二，醫生從其工作性質上直接獲得有價值的身份認可，被其擁有的專業技術所成就，他們工作的信念具有特別重要的社會意義（挽救生命）；第三，由于嚴格的社會化，醫生們把其他醫生的意見視為其主要的參考，容易被同僚的意見所影響；第四，因為醫生們將其大量的時間用于工作，他們的社會關系往往局限于醫生的圈子內。最為重要的是，醫生擁有對其專業事務的自我掌控力，即認定某個人是否將成為一名成員，成員的工作如何被評估的能力。通過規章、許可和認證等一系列程序，進入醫學專業領域的醫生是可以高度控制的。

傳統上，醫院管理者并沒有被看作一個職業團體，對管理者而言，職業團體的基礎是薄弱的，進入這個職業領域的要求也不是很嚴格，來自不同背景的人（商業、醫藥、工程、公共管理等）都可以從事醫院行政管理的工作。簡言之，和醫生相比，管理者對其專業身份的認識更少。

區分醫院管理者與醫生的另一個重要的因素就是晉升。管理人員的晉升是建立在組織職業模型基礎上的，也就是說，按照組織結構的等級體系提升職務。但是，這個模型對于理解醫生的職業發展是不恰當的。醫生們的晉升是通過核心性和工作成績來衡量的。所謂核心性是靠其在專業領域的名譽、在享有聲望的醫療機構工作或廣泛拓展其社會網絡而獲得的。工作成績包括學識（在醫學院就讀時獲得）、技術（在日常工作中實現）以及創新（創新性治療方法的發現和開展）。總之，管理者被職位提升(advancement)的動機所驅策，而醫生則是被成就(achievement)所驅策的。

此外，管理者和醫生在忠誠度和承諾方面也有所不同。前者主要忠誠于醫院，因此，他們被看作是“本地人”，而醫生則忠誠于他們的專業，因此被視作“四海為家的人”。忠誠度是影響晉升和職務變動的主要因素之一。當一個職業團體的成員接受了管理職位后，職務的變動就發生了。舉例而言，越來越多的醫生參加商業課程的學習并獲得MBA。當醫生成為“醫生執行官”，其忠誠度也會隨之從“專業”轉向“組織”，并且會被其他執業醫生以否定的眼光看待。

管理者和醫生關系的復雜性可以呈現多種形式，總體而言，在醫院中，醫生們是一個聯系緊密的團體，而他們與醫院則是一種松散聯系的關系，緊密和松散程度的變化取決于許多因素。學者Scott提出醫生工作的三個模型。在自主的專業化組織中，管理者和醫生之間存在著清晰的劃分，醫生們擁有很強的力量和自我控制力，他們把主要的精力放在對病人的治療方面，而管理者的主要工作是提供維護和支持。在非自主的專業化組織中，管理者擁有更強的力量，而醫生的自治是在前者的干預和控制下體現的。最后，在二者結合的專業化組織中，管理者和醫生大致上具有相當的力量，二者在一種相互依賴的條件下存在。

總之，管理者和醫生代表了兩個不同的思維形態，管理者的觀點“我們所做的是為了達成目標，為了競爭或者說使利益最大化”，而醫生們不需要任何解釋“我們之所以這樣做，是因為這樣做是正確的”。

高效業績的創建需要二者緊密配合

根據組織結構性的觀點，醫院中管理者和醫生的管理必須適應方方面面的需要，才會創造更高的業績。