遵守醫保定點規定保護醫保基金安全
定點醫院重大違規將受嚴厲處罰

一年多前，在深圳園嶺醫院發生了一系列“怪事”：兩名“患者”同一天竟然住在同一張病床上；一名醫務人員16個月內因不同疾病住了8次院；“患者”明明剛做完手術，身上卻找不到手術疤痕；“患者”通過醫療保險記賬做X光檢查，可在醫院卻找不到底片……深圳市勞動和社會保障局獲悉后，嚴厲查處了園嶺醫院部分醫務人員通過醫“患”合謀、本院職工假住院、偽造病歷等手段騙取社會醫療保險基金的行為，并依法取消了該醫院的醫療保險定點機構資格。一年后，再次來到該醫院，偌大的候診大廳僅四五個人，昔日門庭若市的情景不再，令人感嘆。

事件回放：
群眾舉報嚴厲查處

2004年5月11日，勞動和社會保障局接到群眾投訴：位于福田區八卦嶺的園嶺醫院存在騙取醫療保險基金的行為。該局立即組織專案組，抽調36人組成12個小組分頭調查，對該院醫療保險參保人的就醫情況進行調查，當天下午提取了該院1600余份病歷以及入院登記、發票以及相關的化驗單、檢查報告等資料。

經過清查，市勞動和社會保障局社會保險基金管理中心表示，園嶺醫院存在以下問題：盜用參保人的醫療保險卡編造住院病歷，騙取醫療保險基金；為本院職工編造住院病歷，騙取醫療保險基金；與商店聯手騙取醫療保險基金；唆使患者借用他人的醫療保險卡看病住院；偽造病歷、虛構診療項目和藥品騙取醫療保險基金。社保基金管理中心依據《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》第72條規定，決定從2004年5月28日起，取消園嶺醫院醫療保險定點醫療單位的資格；罰款2萬元；扣付2004年1月至4月的與社會保險服務質量掛鉤的5％醫療費用；全市通報；全面核實確定違規費用數額，扣回全部違規費用。社保基金管理中心同時要求各定點醫療機構，以此為戒，立即展開自查，對查出的各類違規行為進行內部整改，嚴格按政策規定為參保人提供服務。

醫療保險基金被群眾稱為“救命錢”。當園嶺醫院部分醫務人員開始用種種手段騙取醫保基金時，是否意識到會有今天這樣的后果？建一座好的醫院要用5年、10年甚至更長的時間，可要毀起來，只在一瞬間

采取措施：
聘監督員獎勵舉報

社保基金管理中心從園嶺醫院違規事件中吸取教訓，反思監管工作存在的漏洞，為確保醫療保險基金安全，減少、杜絕醫療保險基金的非法使用，該中心本月隨即出臺了一系列的監管措施，取得了良好的效果。

建立監督員制度，并向社會公開招聘。經過向社會公開招聘，社保基金管理中心現有監督員22人（中心9人，羅湖、福田、南山各2人，寶安、龍崗各3人，鹽田1人）。監督員的日常工作主要是到各定點醫療機構和定點藥店進行明查暗訪、核查就診人員的醫療卡、向參保人發放問卷調查表、了解定點單位執行醫保政策是否到位、是否有以藥換藥和以藥換物行為。重點到住院病房、門診特檢科室及血透治療室核查是否有冒名住院、檢查、治療和掛床住院等。在過去的一年里：監督員共發放問卷調查表2330份、查門診特檢2029人次、核查住院24390人次、血透病人1238人、查門診11359人次。核查并處理：冒名住院26單、15.5萬元，非醫療保險支付疾病按醫保病人收入院54單、26.4萬元，門診冒卡就醫129單、2.07萬元，參保人騙保3單、4.9萬元、定點單位違規11單、11.4萬元，挽回基金損失合計60.3萬元。

落實舉報獎勵制度，舉報人可獲得違規金額20％的獎勵。為了避免各種違規騙保行為的再次發生，社保基金管理中心加大了對違反醫療保險規定、盜用參保人“救命錢”的騙保行為的打擊力度。廣大市民可積極提供線索，對于舉報社保違規行為的人，經查實后根據具體線索查實的違法、違規數額20％給予獎勵金。舉報園嶺醫院違規的參保人獲得了2萬多元的獎勵，舉報南山某醫院掛名住院的參保人也獲獎5000多元。

采取聯合交叉檢查方式，加大檢查力度。為了及時發現各種問題，社保基金管理中心醫療醫療保險處調用各區社保醫保科工作人員與監督員集中對各醫院進行抽查，有力地、深入地、較全面地掌握情況，及時發現問題及時處理。

專家呼吁：
愛護基金珍惜榮譽

周末傍晚，華燈初上。記者再次來到園嶺醫院，繁華的八卦路邊，該醫院的候診大廳燈火通明，卻空無一人，三樓以上的住院部大門緊鎖，走到路邊一看，住院部一絲燈光也沒有。回想起年前這里的熱鬧景象，令人唏噓。記者采訪了附近的居民和八卦嶺工業區的勞務工，大部分人都表示由于該院被取消了醫保定點，一年多來都沒有在該醫院看過病了。

市社保基金管理中心有關人士呼吁：愛護醫療保險基金，珍惜來之不易的定點資格。醫院取得定點醫療機構資格并不是上了“保險栓”，違反了有關規定及協議，將被處罰甚至取消醫保定點資格。

隨著社會醫療保險制度的改革，我國醫療保險制度最終將走向全民醫療保險。醫療保險給參保的廣大市民帶來了看得見摸得著的實際福利，被群眾貼心地稱為“救命錢”、“保命錢”，在老百姓的生活中發揮越來越大的作用。而隨著我國人口年齡結構的老化，慢性病增加，醫療費用的上漲，醫療保險基金的壓力將越來越大。基金是有限的，需求是無限的，定點醫療機構有責任用好醫療保險基金。

市社保基金管理中心負責人強調：醫療機構應該主動去適應醫療保險制度，采取強有力的措施，自覺維護醫療保險基金的安全；絕不容許有意、蓄意違反有關規定，一經查實，將從嚴處理，情節嚴重的，將移交司法部門追究刑事責任。醫療保險基金來之不易，該負責人表示：作為管理部門一定要確保基金安全并發揮最大效益，一定要把錢用到治病上去。

在醫療保險的面越擴越大的情況下，違規醫院一旦被取消定點資格，將面臨生存危機。“前事不忘，后事之師”，慘痛的教訓值得廣大醫療機構管理者深思。

相關鏈接
《深圳市城鎮職工社會醫療保險定點醫療機構管理辦法》相關規定

第十六條定點醫療機構有《辦法》第七十二條所列行為之一，除追回損失外，依法處以5000元以上20000元以下的罰款之外，情節嚴重的，暫停其定點醫療機構資格三個月至一年，或者取消其定點醫療機構資格。

第十七條下列行為屬于《辦法》第七十二條所稱“采取其他手段增加醫療保險基金支付”行為，由市社會保險機構依照《辦法》第七十二條規定處罰：

（一）擅自將未取得定點資格的醫療機構或其分支、協作機構納入定點醫療服務范圍；（二）以藥易藥、以藥易物，利用參保人的職工社會保險證，直接或變相銷售營養保健品、化妝品、生活用品、兒童藥品、醫療器械等；（三）定點醫療機構或其科室承包后繼續開展社會醫療保險記賬業務。

對前款規定行為和《辦法》第七十二條規定的其它行為的直接責任人，市社會保險機構視情節輕重，予以警告、通報批評，或者解除其醫療保險處方權一年的處罰。構成犯罪的，提請司法機關依法追究刑事責任。

第十八條定點醫療機構、科室及醫務人員個人在接到違規扣款通知書及罰款決定書后，對處罰決定不服的，可以依法向市政府行政復議機構申請復議，對復議決定仍然不服的，可以依法向人民法院提起訴訟；當事人也可以依法直接向人民法院提起訴訟。

當事人對行政處罰決定或通知書逾期不申請復議或者不起訴，又不履行的，由市社會保險機構申請人民法院強制執行。

<<深圳市城鎮職工社會醫療保險違規行為舉報獎勵辦法》相關規定

第三條任何單位和個人可對下列違反《辦法》的行為向市社會保險管理機構（以下簡稱市社會保險機構）進行舉報：

（一）向參保人配售假冒偽劣、過期失效藥品；（二）以藥易藥，以藥易物，利用參保人的職工社會保險證，直接或者變相銷售營養保健品、化妝品、生活用品、兒童藥品、醫療器械等；（三）在為參保人進行醫療和配藥服務時搭車配藥或者強制推銷、搭銷自費藥品；（四）多記多收醫藥費用，增加醫療保險基金支出或者參保人個人負擔；（五）以做假記帳單、假病歷、假處方和將門診病人掛名住院等手段，騙取社會醫療保險基金；（六）將應由個人自付的醫療費用記入社會醫療保險帳內；（七）將就醫者的醫療費用記入他人的個人帳戶；（八）擅自將分支或者協作機構納入定點醫療服務范圍，為未取得定點資格的醫療機構或藥店提供劃卡記賬服務；（九）為不屬于職工醫療保險參保范圍的人員辦理醫療保險的；（十）將本人職工社會保險證轉借他人就醫或持他人職工社會保險證冒名就醫的；（十一）利用社會醫療保險有關醫療照顧政策，超量配藥，并轉手倒賣，非法牟利的；（十二）市社會保險機構工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的；（十三）其他違反醫療保險規定的

第四條舉報本辦法第三條所列違反《辦法》行為的，應提供具體的線索。
舉報人要求獎勵的，應當署名。
第五條舉報可以采用電話、信函、網上或來訪等方式。
第七條舉報經核實后，市社會保險機構對署名舉報人予以獎勵，并通知舉報人。獎勵金額為查實違法、違規數額的20％，由市社會保險機構從基本醫療保險統籌基金中支付。

同一違規行為如有兩個以上舉報人的，獎勵第一個舉報人。
舉報人自收到獎勵通知書之日起6個月內未領取獎勵金的，視為自動放棄獎勵。