日前，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會壽險(xiǎn)工作委員會受中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會人身保險(xiǎn)監(jiān)管部的委托，牽頭起草《商業(yè)保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院的管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。為使《辦法》更切合實(shí)際市場情況，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會成立了由保監(jiān)會、太平洋壽險(xiǎn)、平安壽險(xiǎn)、新華人壽、泰康人壽組成的聯(lián)合調(diào)研小組赴江蘇南京、山東淄博、四川成都、湖北武漢進(jìn)行了調(diào)研。這是中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會自成立以來，第一次成立由各保險(xiǎn)公司參加的聯(lián)合調(diào)研組對專題問題進(jìn)行調(diào)研。

要推動我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，“醫(yī)”、“保”之間就必須進(jìn)行專業(yè)化的合作。而如何加強(qiáng)“醫(yī)”、“保”之間的專業(yè)合作，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會正在為保險(xiǎn)行業(yè)補(bǔ)上這關(guān)鍵的一課。

醫(yī)、保急需提升合作

目前，醫(yī)療費(fèi)用的高速增長已經(jīng)給社會、單位和個(gè)人帶來沉重的壓力。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，自1982年到1996年的14年間，我國醫(yī)療費(fèi)用支出的年均增長速度超過了24％。而一項(xiàng)針對我國城市居民對各類商業(yè)保險(xiǎn)需求的調(diào)查報(bào)告則顯示，我國有28.3％的城市居民把商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為首選，其比例已經(jīng)超過了養(yǎng)老保險(xiǎn)、人身意外保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)。隨著我國醫(yī)療體制的改革，廣大居民正在通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來化解潛在的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

北京朝陽醫(yī)院醫(yī)院管理研究室主任劉燕翌分析，對部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會醫(yī)療保障的群體來說，社會醫(yī)療保障體系僅能提供最“基本”的醫(yī)療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。另外，由于我國經(jīng)濟(jì)體制改革的深入和企業(yè)用工制度的改革，社會上還存在大量的缺乏醫(yī)療保障的人群，像私營企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生和農(nóng)民都不在保障范圍內(nèi)，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)蘊(yùn)涵著巨大的商機(jī)。

中國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場潛力有多大？據(jù)保險(xiǎn)行業(yè)的專家測算，城鎮(zhèn)補(bǔ)充醫(yī)療和農(nóng)民基本醫(yī)療的保費(fèi)潛力高達(dá)千億元人民幣。中國保監(jiān)會主席吳定富則預(yù)測，到2008年我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場規(guī)模有望達(dá)到1500億元到3000億元。

我國有資格經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司超過60家，共開發(fā)出300多個(gè)險(xiǎn)種。但是在將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)大的潛在需求轉(zhuǎn)換為市場行動的過程中，各家保險(xiǎn)公司顯得比較遲緩。中國保監(jiān)會對2004年1～11月的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)總收入僅為241.04億元，同比增長僅10.10％，僅占人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的8.07％。

那么到底什么原因磕絆了各家保險(xiǎn)公司的市場行動呢？劉燕翌認(rèn)為，在我國，保險(xiǎn)與醫(yī)院并不屬于一個(gè)系統(tǒng)，保險(xiǎn)公司不能有效監(jiān)控醫(yī)療行為的必要性和合理性，保險(xiǎn)公司即使發(fā)現(xiàn)某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為不規(guī)范、甚至與投保人有串謀之嫌，也不能對醫(yī)院有任何制約，從而使保險(xiǎn)公司難以控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。雖然我國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場大的不得了，所有的壽險(xiǎn)公司都看到這個(gè)市場蘊(yùn)含的商機(jī)，但出于對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的憂慮，誰也不敢在這個(gè)充滿風(fēng)險(xiǎn)的市場中盲目冒進(jìn)。從目前的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場運(yùn)行來看，有近1/3的險(xiǎn)種是虧損的，個(gè)別險(xiǎn)種賠付率很高，加之代理費(fèi)用和管理費(fèi)用等經(jīng)營成本支出，市場面基本處于虧損狀態(tài)，這就使得保險(xiǎn)公司在選擇合作的定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)非常謹(jǐn)慎。而另一方面，占有更多醫(yī)療資源的醫(yī)院也不會在乎某一家保險(xiǎn)公司的態(tài)度。現(xiàn)在多數(shù)三甲醫(yī)院并不缺乏患者，合作動力不足。所以，現(xiàn)在多數(shù)保險(xiǎn)公司的定點(diǎn)醫(yī)院點(diǎn)不夠精，面不夠廣，這就使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)吸引力不足。

相比公立醫(yī)院來說，民營醫(yī)院同保險(xiǎn)公司的合作還是比較熱情的。上海健橋醫(yī)院院長張新力指出，能夠獲取商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的資格，對缺少社會公信度的民營醫(yī)院是一種認(rèn)可。但是現(xiàn)在民營醫(yī)院發(fā)展規(guī)模有限，同保險(xiǎn)公司的合作多數(shù)只能在一個(gè)或幾個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目。

而此次聯(lián)合調(diào)研報(bào)告主要執(zhí)筆人、平安人壽保險(xiǎn)公司核保部醫(yī)務(wù)管理主任賈玉棟接受記者采訪時(shí)也談到，在這次調(diào)研過程中，調(diào)研組發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間未能建立起有效的利益制約與激勵(lì)機(jī)制，難以保證醫(yī)保合作的有效性和長期性。醫(yī)院通過與保險(xiǎn)業(yè)合作雖然能得到穩(wěn)定的甚至更多的病源，但短期來看也會因?yàn)槠渑浜媳ｋU(xiǎn)公司采取某些管理措施導(dǎo)致直接利益受損，因此，醫(yī)院自身目前還缺乏真正與保險(xiǎn)公司進(jìn)行竭誠合作的內(nèi)在動力，醫(yī)保合作的有效性缺乏保障，合作是否能夠長遠(yuǎn)進(jìn)行也面臨挑戰(zhàn)。

事實(shí)上，保險(xiǎn)行業(yè)已經(jīng)意識到發(fā)展定點(diǎn)醫(yī)院對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展至關(guān)重要。今年3月底，在北京召開的由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會、中國社會保險(xiǎn)學(xué)會醫(yī)療保險(xiǎn)分會、天津保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會及上海保險(xiǎn)行業(yè)公會等多家保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會參與的“2005年健康保險(xiǎn)論壇”上，與會代表就達(dá)成了一致意見，認(rèn)為“加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展至關(guān)重要”，這將會有助于消除制約我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的主要瓶頸。

而這次論壇結(jié)束不久，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會成立了由保監(jiān)會、太平洋壽險(xiǎn)、平安壽險(xiǎn)、新華人壽、泰康人壽組成的聯(lián)合調(diào)研小組赴江蘇南京、山東淄博、四川成都、湖北武漢進(jìn)行了調(diào)研。而這個(gè)調(diào)研小組不但主要了解了四個(gè)地區(qū)實(shí)施醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院的情況，而且就“引入定點(diǎn)醫(yī)院是否切合我國現(xiàn)時(shí)發(fā)展的實(shí)際情況”、“醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院管理委員會與協(xié)會”等問題與四地相關(guān)單位進(jìn)行了溝通與討論。

有關(guān)人士認(rèn)為，此次聯(lián)合調(diào)研的的結(jié)果將對起草《商業(yè)保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院的管理辦法》有決定性影響。
四地探索初現(xiàn)發(fā)展方向

南京、淄博、成都三地的行業(yè)性定點(diǎn)醫(yī)院管理工作均開始于去年底今年初，與定點(diǎn)醫(yī)院之間的合作則都于2005年1月1日開始正式運(yùn)行。武漢則早在2003年上半年就進(jìn)行了行業(yè)性定點(diǎn)醫(yī)院管理工作的嘗試。
江蘇南京、山東淄博、四川成都、湖北武漢四地均由本地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會發(fā)起、各公司授權(quán)成立了行業(yè)性定點(diǎn)醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)。醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)不具有獨(dú)立法人資格，從性質(zhì)上來講實(shí)際上僅是為各保險(xiǎn)公司提供一個(gè)溝通與合作的平臺，本身并不是一個(gè)具有嚴(yán)密組織架構(gòu)、能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的社團(tuán)，類似于保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會下屬的專業(yè)委員會，性質(zhì)上為協(xié)會下設(shè)職能部門。醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)成員由各公司推薦熟悉醫(yī)院情況、在本公司負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院管理工作的人員組成。

目前，淄博市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會共確定了23家定點(diǎn)醫(yī)院，要求當(dāng)?shù)匦袠I(yè)協(xié)會所有會員公司均將這23家公司作為本公司的定點(diǎn)醫(yī)院。為保證各會員公司都能遵守管委會的統(tǒng)一要求，《淄博市保險(xiǎn)行業(yè)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院管理暫行辦法》規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)院不得再與保險(xiǎn)公司簽署任何形式的合作合同、協(xié)議或類似文本，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，與行業(yè)簽訂的《合作合同》將自動終止。

而南京、成都、武漢則實(shí)行了相對較為靈活的合作模式。南京為了照顧各公司不同的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，并考慮到前期一些老公司已有自己的定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，在實(shí)際運(yùn)作過程中，采取了較為靈活寬松的政策，在不違背行業(yè)協(xié)會與定點(diǎn)醫(yī)院合作協(xié)議的前提下，允許各公司保留自己原來的合作定點(diǎn)醫(yī)院或在協(xié)會定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)外設(shè)立符合自身業(yè)務(wù)特殊要求的定點(diǎn)醫(yī)院，同時(shí)允許各公司根據(jù)業(yè)務(wù)需求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取其他合作方式。目前，南京已經(jīng)選擇了22家醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院并簽訂了合作協(xié)議。

成都允許各會員單位自行選擇定點(diǎn)醫(yī)院簽訂合作協(xié)議（只須報(bào)醫(yī)管會批準(zhǔn)即可）。由于各公司需求差異性較大，允許各公司根據(jù)各自需求采用不同協(xié)議文本。武漢定點(diǎn)醫(yī)院管理的模式采用“各成員單位與醫(yī)院先接觸，形成意向并報(bào)經(jīng)醫(yī)管會審核認(rèn)定后，再由成員單位與醫(yī)院簽約的原則”，合同文本統(tǒng)一。在操作中醫(yī)管會有權(quán)要求會員保險(xiǎn)公司不和某家醫(yī)院簽訂定點(diǎn)醫(yī)院合作協(xié)議。非醫(yī)管會的定點(diǎn)醫(yī)院，不能成為會員公司的定點(diǎn)醫(yī)院。這兩地各確定了15、20家定點(diǎn)醫(yī)院。

目前四地均制定了《保險(xiǎn)行業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院管理暫行辦法》（江蘇名稱為《保險(xiǎn)行業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院管理指導(dǎo)意見》），對醫(yī)管會的組成與職責(zé)、定點(diǎn)醫(yī)院的準(zhǔn)入與退出、行為管理等進(jìn)行了規(guī)范。淄博還制定了《保險(xiǎn)行業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院管理自律協(xié)定書》，對各會員公司合作開展定點(diǎn)醫(yī)院管理中的各種行為進(jìn)行規(guī)范。為規(guī)范病歷調(diào)閱操作，江蘇印制了由行業(yè)協(xié)會統(tǒng)一開具的介紹信，淄博則制作了統(tǒng)一的“商業(yè)保險(xiǎn)公司醫(yī)療核損工作證”。

賈玉棟認(rèn)為，四地與醫(yī)院合作的基本思路主要是“以資源換合作”，即保險(xiǎn)公司承諾，只認(rèn)可參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療行為并進(jìn)行相應(yīng)賠付，以此引導(dǎo)參保人員到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，為醫(yī)院帶來病源；相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)院在得到病源的同時(shí)，也為保險(xiǎn)公司提供了相關(guān)便利和幫助。

同時(shí)，他還指出，四地實(shí)行行業(yè)性定點(diǎn)醫(yī)院管理以來，雖然由于時(shí)間較短，在降低賠付率方面尚沒有明顯的體現(xiàn)，但從發(fā)展趨勢上看已初步走上了良性循環(huán)的軌道，至少已為未來與醫(yī)院更深層次的合作搭建了一個(gè)良好的管理平臺。可以說，四地的行業(yè)性定點(diǎn)醫(yī)院管理工作為保險(xiǎn)行業(yè)建立商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制進(jìn)行了有益的探索，也代表了未來中國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的方向。

行業(yè)合作需尋求平衡

據(jù)了解，由于聯(lián)合調(diào)研剛剛結(jié)束，調(diào)研報(bào)告還在最后完成過程中，所以，《商業(yè)保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院的管理辦法》的出臺還需要時(shí)日。

賈玉棟指出，實(shí)行行業(yè)性定點(diǎn)醫(yī)院管理，目的主要是為了整合全行業(yè)的資源和力量，因此，必須協(xié)調(diào)各公司之間的利益，力求在使各公司利益都得到一定程度照顧的基礎(chǔ)上形成保險(xiǎn)行業(yè)整體合力。在協(xié)調(diào)和合作過程中，對會員公司進(jìn)行一定程度的約束以保證各公司行動的一致性是必要的，也是合理的。但是，由于各公司在發(fā)展階段、客戶規(guī)模、業(yè)務(wù)類型、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場策略等各方面存在較大差異，完全實(shí)行“一刀切”必然會損害部分公司的利益，這就違背了實(shí)行行業(yè)性定點(diǎn)醫(yī)院管理工作的初衷。因此，要制定《商業(yè)保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院的管理辦法》實(shí)現(xiàn)全行業(yè)合作，必須在政策的統(tǒng)一性和靈活性之間尋求平衡，既達(dá)到行業(yè)合作的目的和初衷，又照顧會員公司各自的差異性和特殊需求。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，要推動商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，還是應(yīng)該讓醫(yī)保之間建立利益機(jī)制，如住院費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行直接結(jié)算、與定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)等，這方面的主要障礙在于目前政策法規(guī)中缺乏明確的