解放軍總醫(yī)院超聲科　 于曉玲

超聲造影技術(shù)是利用超聲造影劑與機(jī)體組織間較大的聲特性阻抗的差異，人為地增大含造影劑的血液與相鄰組織之間的聲阻抗差，使獲得的相關(guān)超聲圖像反差加大，從而清楚顯示含造影劑的細(xì)小血流信號(hào)及微血管灌注。與常規(guī)超聲檢查相比，超聲造影具有敏感地顯現(xiàn)肝腫瘤，更準(zhǔn)確地鑒別診斷，清楚地顯示肝臟和腫瘤的血流狀況及組織灌注等優(yōu)勢(shì)，目前已廣泛應(yīng)用于肝臟局灶性病變的診斷以及超聲引導(dǎo)肝癌局部消融治療中。

常規(guī)超聲檢查現(xiàn)已成為篩查肝臟局灶性病變的首選檢查方法，并且依據(jù)病灶的二維及彩色多譜勒特征，對(duì)其良惡性及病變類型進(jìn)行鑒別診斷。但是，由于受到病灶的大小、部位、回聲特性、儀器分辨率及檢查者經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，常規(guī)超聲檢查檢出肝占位病變的準(zhǔn)確率在53%~77%。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)小于2cm的原發(fā)性小肝細(xì)胞肝癌（HCCs）檢出率在46%~95%，2~3cm者檢出率82%~93%，但對(duì)浸潤(rùn)型和/或等回聲的HCCs的檢出率降至58.9%~68.6%，而對(duì)于1cm以內(nèi)的HCCs及轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的檢出率分別在13%~37%及20%。加之常規(guī)超聲對(duì)細(xì)小、緩慢血流顯示的限制，使其對(duì)病變鑒別診斷的靈敏度和特異性不及動(dòng)態(tài)螺旋CT和MRI，因?yàn)楹髢煞N方法可以采用對(duì)比增強(qiáng)的方法來對(duì)病灶進(jìn)行更好的顯示和鑒別診斷。

新近發(fā)展的實(shí)時(shí)超聲造影灰階成像技術(shù)，能夠動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)地顯示肝臟及病灶的動(dòng)態(tài)期相性的血流灌注增強(qiáng)變化過程，明顯改善了肝臟占位性病變的顯示率，能顯示毫米級(jí)的小腫瘤，將超聲檢查的敏感性提高到了91%~97%。同時(shí)，依據(jù)病灶在整個(gè)血管相的特征性增強(qiáng)類型（動(dòng)態(tài)的期相性增強(qiáng)變化以及增強(qiáng)方式的特征）進(jìn)行鑒別診斷，顯著提高了超聲對(duì)肝臟局灶性病變的診斷準(zhǔn)確性，其結(jié)果與增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI有很好的一致性。

二、肝臟占位性病變的確認(rèn)及鑒別診斷 　　

肝臟組織接受門靜脈（70－75％）和肝動(dòng)脈（25－30％）的雙重血供，如果從外周靜脈注射造影劑后，造影劑顯影門靜脈較顯影肝動(dòng)脈需要多經(jīng)過一次微循環(huán)，因此門靜脈顯影時(shí)間較肝動(dòng)脈延遲數(shù)秒鐘，即大部分肝組織顯影時(shí)間要晚于肝動(dòng)脈。與增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI相似，使用造影增強(qiáng)超聲可以定義并觀察到三個(gè)血管時(shí)相，其劃分基本沿用了增強(qiáng)CT的標(biāo)準(zhǔn)（見下表）。肝動(dòng)脈單獨(dú)供血所致的組織增強(qiáng)常常在外周靜脈注射后10－20秒鐘開始，持續(xù)約10－25秒鐘。接著是門脈相，一般持續(xù)到注射超聲造影劑后一分半至兩分鐘。延遲相延續(xù)至造影劑從肝實(shí)質(zhì)中清除，如注射Sonovue后達(dá)4－6分鐘或更長(zhǎng)，Levovist約15－20分鐘。

表1肝臟超聲造影的血管相（注射后時(shí)間：秒）

注：特定病人個(gè)體的血流動(dòng)力學(xué)整體情況會(huì)影響三個(gè)血管相開始的時(shí)間

不同的肝臟占位性病變，其血供性質(zhì)與形式不同。應(yīng)用超聲造影對(duì)肝臟占位性病變進(jìn)行鑒別診斷，就是以病灶不同的增強(qiáng)時(shí)相、不同的增強(qiáng)形式作為判斷的依據(jù)。如原發(fā)性肝癌多為富肝動(dòng)脈供血的腫瘤，與主要由門靜脈供血的肝臟組織比較，超聲造影顯示出瘤體在動(dòng)脈早期明顯增強(qiáng)的特征；門靜脈相時(shí)，腫瘤灌注開始減少，導(dǎo)致回聲開始減弱；在造影的延遲相，腫瘤血管與門靜脈的灌注狀態(tài)很快消失，而肝實(shí)質(zhì)回聲仍然增強(qiáng)，故而腫瘤結(jié)節(jié)呈現(xiàn)邊界清晰的弱回聲灶。對(duì)于高灌注的肝臟局灶性病變的診斷，超聲造影的動(dòng)脈相具有重要價(jià)值，如局灶性結(jié)節(jié)樣增生、肝細(xì)胞腺瘤、原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌。門脈相和延遲相的增強(qiáng)特性可以提供有關(guān)病變性質(zhì)的重要信息，與肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)回聲相比較，大多數(shù)惡性病變?cè)陂T脈相和延遲相是低回聲的，而大多數(shù)實(shí)性良性病變?cè)陂T脈相或延遲相是等回聲或高回聲的。

三、肝臟局灶性病變的實(shí)時(shí)超聲造影表現(xiàn)

超聲造影增強(qiáng)圖像特征：典型的肝血管瘤的造影增強(qiáng)方式（約占60－80％）表現(xiàn)為動(dòng)脈相或早期門脈相病灶周邊小團(tuán)樣（結(jié)節(jié)樣）或環(huán)形增強(qiáng)，其后造影劑呈漸進(jìn)性、向心性充填（圖1）。如果瘤內(nèi)有血栓形成或鈣化（約占20％），可以出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域無造影劑充填的現(xiàn)象。造影劑完全充填瘤體一般需要幾分鐘，充填時(shí)間與血管瘤的大小有一定關(guān)系。但如果血管瘤（約20－30％）內(nèi)含有豐富的動(dòng)靜脈短路，充填時(shí)間會(huì)減短到1分鐘甚至幾秒。因此造影后的60秒內(nèi)觀察肝血管瘤的增強(qiáng)特征是非常重要的。

 

圖1 肝血管瘤實(shí)時(shí)灰階超聲造影

 

2、肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生（Focal Nodular Hyperplasia，F(xiàn)NH）
超聲造影增強(qiáng)特征：典型的FNH表現(xiàn)為動(dòng)脈早期由中心向周邊呈離心性“輪輻狀”增強(qiáng)，并迅速至病灶完全增強(qiáng)，在門脈期持續(xù)均勻增強(qiáng)，而此時(shí)中心疤痕常無強(qiáng)化。延遲期可表現(xiàn)為等回聲。部分FNH看不到“輪輻狀”增強(qiáng)及中心疤痕，僅見病變部位完全增強(qiáng)，不易與肝細(xì)胞腺瘤（Hepatoellular Adenoma， HCA）鑒別。由于部分FNH（尤其是小病灶）的特征性動(dòng)脈早期離心性“輪輻狀”增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間短暫，有一些僅為瞬間顯示，因此造影時(shí)應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)記錄圖像以便回放觀察。

3、局部脂肪病變（Regional Focal Fatty Infiltration）
超聲造影增強(qiáng)圖像特征：不管是局部脂肪缺失還是局部脂肪變性，超聲造影增強(qiáng)的動(dòng)脈相、門脈相及延遲相均可與周圍肝組織增強(qiáng)表現(xiàn)一致，即呈等回聲，因而在造影過程中難以區(qū)分出病變部位。少數(shù)病變內(nèi)部滋養(yǎng)與引流血管在動(dòng)脈相與門脈相表現(xiàn)為增強(qiáng)。

4、肝細(xì)胞肝癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）
超聲造影增強(qiáng)表現(xiàn)：典型者表現(xiàn)為早期動(dòng)脈相瘤體完全增強(qiáng)，而門脈相和延遲相呈低回聲（圖2），即呈現(xiàn)造影劑的“快進(jìn)快出”。較大腫瘤由于內(nèi)部壞死等原因而表現(xiàn)為區(qū)域性造影劑充盈缺損。部分結(jié)節(jié)門脈期呈等回聲，但延遲期回聲低于肝實(shí)質(zhì)。即便在明顯肝硬化背景下，上造影述表現(xiàn)可以幫助鑒別肝細(xì)胞癌與肝臟再生結(jié)節(jié)，明顯提高診斷率。

圖2HCC實(shí)時(shí)超聲造影

5、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌
超聲造影增強(qiáng)圖像特征：富血供的肝轉(zhuǎn)移癌可表現(xiàn)為早期動(dòng)脈相完全增強(qiáng)或環(huán)狀增強(qiáng)，門脈相及延遲相呈負(fù)性顯影（圖3）。部分肝轉(zhuǎn)移癌見到血流由周邊向中心走行或內(nèi)部扭曲雜亂的血管。少血供肝轉(zhuǎn)移癌可于早期動(dòng)脈相表現(xiàn)周邊環(huán)狀增強(qiáng)或無增強(qiáng)。

圖3肝轉(zhuǎn)移癌實(shí)時(shí)超聲造影