陳勝　郭偉　李士亭　嵇建 (南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一醫(yī)院　江蘇　淮安　223300)

　　人工心臟瓣膜替換術(shù)是治療各種心臟瓣膜疾病的積極有效的方法，術(shù)后早期主要并發(fā)癥有循環(huán)功能不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、心律失常，其它與瓣膜有關(guān)的特有并發(fā)癥為瓣周漏、人工瓣膜機(jī)械故障，后期并發(fā)癥有栓塞、出血、感染性心內(nèi)膜炎等，術(shù)后早期良好的監(jiān)護(hù)尤其重要，我科自1996～2005年共行心臟瓣膜替換術(shù)151例，現(xiàn)將術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)防和監(jiān)護(hù)體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料和方法
　　1.1 一般資料　本組病例中男性87例，女性64例，年齡18歲～56歲，行二尖瓣替換術(shù)（MVR）94例，主動(dòng)脈瓣替換術(shù)（AVR）17例，MVR+AVR40例，術(shù)前心功能按NYHA分級(jí)，Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)70例，Ⅳ級(jí)39例，心胸比0.55～0.78，心電圖示心房纖顫51例，左心室肥大伴勞損49例，入院時(shí)肝腫大46例，雙下肢浮腫38例，腹水11例。
　　1.2 術(shù)后監(jiān)護(hù)　呼吸，模式為SIMV+PEEP（0.59～0.79 kPa），吸氧濃度為50%～80%，保證術(shù)后有效通氣和血液充分氧合，術(shù)后早期呼吸機(jī)支持是支持心肺功能的重要措施[1]，良好的氧供是保證機(jī)體重要器官基本代謝需要的基本條件，更有利于紅細(xì)胞本身的功能恢復(fù)[2]，床旁常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、心律、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度，動(dòng)態(tài)了解生命體征及預(yù)防致命性心律失常，同時(shí)監(jiān)測(cè)神志、心包及胸腔引流、尿量、凝血酶原時(shí)間、血紅蛋白、血小板、電解質(zhì)等，輔以血管活性藥物等治療。

2 結(jié)果
　　本組早期并發(fā)低心排18例，心律失常11例，電解質(zhì)紊亂21例，二尖瓣瓣周漏1例，9例死亡，余病例經(jīng)積極搶救、治療后病情穩(wěn)定，治愈出院。所有患者隨訪3月～24月，情況良好，心功能按NYHA分級(jí),Ⅰ級(jí)73例，Ⅱ級(jí)56例，Ⅲ級(jí)22例。復(fù)查胸片心胸比縮小，超聲心動(dòng)圖檢查示人工瓣膜功能良好，無(wú)人工瓣膜機(jī)械故障。

3 討論
　　3.1 循環(huán)功能維護(hù)  心臟瓣膜替換術(shù)后的低心排綜合征是患者死亡的主要原因[3]，換瓣患者術(shù)前心功能差，加之術(shù)中心臟創(chuàng)傷和缺血、缺氧，以及麻醉藥物的影響，術(shù)后常發(fā)生低心排，因此，為有效預(yù)防和減少低心排綜合征的發(fā)生，必須注意以下幾點(diǎn)：①保持血壓穩(wěn)定，術(shù)后2～4小時(shí)為循環(huán)不穩(wěn)定期，在此期間由于血液稀釋及高滲性利尿，血壓波動(dòng)較大，首先應(yīng)保持血容量穩(wěn)定，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心律、脈氧，術(shù)后早期每30min測(cè)中心靜脈壓（CVP）一次，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果采取相應(yīng)的治療措施，術(shù)后3～4天限制液體入量[4]；②所有患者術(shù)后均酌情應(yīng)用正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺或二者聯(lián)合用藥(5～20ug/kg.min),以增加心肌收縮力并提高心排出量，用微量泵控制輸注速度，血容量補(bǔ)足后宜及早應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉(0.5～8.0 ug/kg.min)；③術(shù)后慎用凝血?jiǎng)瑵B血較多者應(yīng)輸入全血補(bǔ)充血容量，若滲血量連續(xù)超過(guò)3h，每小時(shí)>200ml，或使用止血?jiǎng)┖鬂B血量雖有所減少，但引流管已有血凝塊，循環(huán)功能仍不穩(wěn)定者，多提示有活動(dòng)性出血或有心包填塞可能，應(yīng)再次手術(shù)探查止血。
　　3.2 調(diào)整電解質(zhì)紊亂  術(shù)后電解質(zhì)紊亂是心臟瓣膜替換術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其以低鉀、低鎂為常見(jiàn)，其產(chǎn)生的后果（室性心律失常）亦較嚴(yán)重。室性心律失常的發(fā)生率與血鉀水平密切相關(guān),有報(bào)道血鉀<3.5mmol/L者心律失常的發(fā)生率高達(dá)87.2%,血鉀>4.5mmol/L者6.8%[5],防治方法如下：①控制鈉的攝入，原則上24h內(nèi)不補(bǔ)鈉；②保證血鉀不低于4.5mmol/L；③經(jīng)深靜脈通道補(bǔ)鉀,輸入鉀濃度可以提高到10～16g/L,多尿期可按每排出500ml尿靜脈補(bǔ)鉀1克,并每小時(shí)復(fù)查血鉀一次,根據(jù)血鉀水平調(diào)整補(bǔ)鉀速度；④若血鉀<3.0mmol/L,可用10%綠化鉀20ml稀釋成50ml,以推注泵在30min輸完,并立即復(fù)查血鉀濃度, 在術(shù)后6～8h循環(huán)及血鉀穩(wěn)定后，可延長(zhǎng)到2～4h復(fù)查血鉀一次；⑤瓣膜替換術(shù)后24h內(nèi)，平均補(bǔ)鉀量不少于15g；⑥補(bǔ)鉀同時(shí)補(bǔ)鎂，術(shù)后24h內(nèi)補(bǔ)鎂5～8g，因血鎂<0.75mmol/L時(shí)常出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、房早、室早、室上速、室速、甚至房顫[6]。
　　3.3 防治心律失常  嚴(yán)重的心律紊亂也是瓣膜替換術(shù)后患者死亡的重要原因[3]，術(shù)后常見(jiàn)的心律失常有：竇性心動(dòng)過(guò)緩、心房纖顫、室性心律紊亂等[7-8]。①竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率小于60次/分時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，尤其對(duì)于二尖瓣狹窄術(shù)后心動(dòng)過(guò)緩者應(yīng)及早處理，安放有起搏導(dǎo)線者將起搏頻率調(diào)至80～100次/min，需注意心室起搏者多會(huì)出現(xiàn)血壓下降現(xiàn)象，在血鉀補(bǔ)足后可用異丙腎上腺素0.02～0.03 ug/kg.min,將心率調(diào)至80～100次/min，注意血容量補(bǔ)充；②心房纖顫，術(shù)后不停用洋地黃，術(shù)前已有的心房纖顫不必進(jìn)行特殊處理，對(duì)心室率超過(guò)100次/分者，應(yīng)追加洋地黃，洋地黃化量可按0.03mg/kg或0.9mg/m2計(jì)算,一次不要求洋地黃化。③室性心率失常為瓣膜替換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及造成早期死亡的原因之一，應(yīng)引起高度重視，原因主要有缺血、缺氧及電解質(zhì)紊亂。室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速的治療首選利多卡因，立即靜脈推注利多卡因50～100mg，并可5～10min重復(fù)使用，總量<4mg/kg，控制后改為1～2mg/min持續(xù)靜脈滴注,總量<3.0g/d。利多卡因無(wú)效者可換用乙胺碘呋酮（75～150mg加生理鹽水20ml分2-3次以微量泵0.50～0.75mg/min靜脈滴注）或心律平(70～105mg靜脈滴注,無(wú)效時(shí)可10min內(nèi)重復(fù)使用，維持量1～2mg靜脈滴注)，出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速經(jīng)藥物未及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)者應(yīng)進(jìn)行心外按摩及直流電復(fù)律，并按心肺復(fù)蘇進(jìn)行治療。心室纖顫應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，經(jīng)靜脈推注腎上腺素使心室纖顫變?yōu)榇诸潱M(jìn)行體外直流電復(fù)律。對(duì)頑固性室性心動(dòng)過(guò)速及心室纖顫經(jīng)電除顫3次或搶救超過(guò)5分鐘心律未轉(zhuǎn)復(fù)者，應(yīng)立即進(jìn)行床旁開(kāi)胸按摩，以獲得有效的心臟按壓維持心、腦的最低血流灌注，為復(fù)蘇后重要臟器，尤其是腦功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件，抗心律失常治療期間應(yīng)及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。
　　3.4 二尖瓣瓣周漏的治療   二尖瓣瓣周漏的臨床表現(xiàn)較為隱匿，首發(fā)表現(xiàn)為不同程度的血紅蛋白尿，二尖瓣區(qū)仔細(xì)聽(tīng)診可聞及收縮期雜音，超聲心動(dòng)圖檢查可見(jiàn)二尖瓣周有收縮期返流，處理：不造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂及不合并嚴(yán)重血細(xì)胞破壞，臨床無(wú)心功能惡化及進(jìn)行性加重的二尖瓣瓣周漏可以觀察保守治療，予強(qiáng)心、利尿、適當(dāng)輸血、口服糖皮質(zhì)激素及堿化尿液等治療，定期觀察血色素、血清膽紅素、肝腎功能及血清游離血紅蛋白的變化。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響、血細(xì)胞破壞嚴(yán)重及經(jīng)保守治療無(wú)效者均應(yīng)創(chuàng)造條件手術(shù)治療，手術(shù)原則為拆除人工瓣膜重新行瓣膜替換術(shù)。本組病例經(jīng)保守治療有效，未行再手術(shù)治療。

　　我們體會(huì)：瓣膜病人由于病程長(zhǎng)、心功能差、肝腎功能損害明顯，術(shù)后早期并發(fā)癥如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，則危及生命，因此加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，維持血液動(dòng)力學(xué)及循環(huán)穩(wěn)定；密切監(jiān)測(cè)心電圖變化；及時(shí)補(bǔ)充血容量；應(yīng)用血管活性藥物，增強(qiáng)心肌收縮力，減輕心臟前后負(fù)荷；保證有效的吸氧和電解質(zhì)平衡等，可以減少術(shù)后并發(fā)癥及降低心臟瓣膜替換術(shù)后死亡率。

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