袁冰 黃華 聶紅蓮  廖翕和  劉海祥  周皓云(東莞市中山大學附屬東華醫院 廣東 東莞 523000)

[摘要]  目的 探討胎盤早剝的B超診斷及聲像圖特征，提高診斷符合率。方法 回顧性分析43例胎盤早剝的聲像圖特征，并與產后胎盤剝離面的凝血塊壓跡對照。結果 在產前B超發現異常，提示診斷者32例，診斷符合率為74.4 %。漏診 11例，占25.6 %。結論 B超診斷胎盤早剝有較高的符合率，是診斷該病的首選方法。
[關鍵詞]  胎盤早剝  B超診斷
Analysis of B-scan ultrasonography diagnosis placental abruption。YUAN Bing , HUANG Hua , NIE Hong-lian , et al. The Affiliated Donghua Hospital of Zhongshan Medical University , Dongguan  Guangdong , 523000  China.
[Abstract] Objective  To investigate the B-scan ultrasonographic characteristics of placental abruption and improve the antenatal diagnosis by ultrasound.  Methods 43 cases of  placental  abruption  by ultrasound were analyzed retrospectively. We observed the placental changes of morphology by B-scan ultrasouography , and diagnosed correctly by checking the placentas after delivery. Results Among 43 cases, 32 cases (74.4%) were diagnosed as placental abruption by B-scan ultrasonography before delivery.11 cases were misdiagnosed(25.6%). Conclusion B-scan ultrasonography is the most important method of diagnosis placental abruption with highly definitive diagnosis rate.
[Key Words]  placental  abruption; B-scan ultrasonography
 
　　胎盤早剝是妊娠晚期嚴重的并發癥，其發病率為0.46～2.14%[1]。往往起病急，進展快，如診斷和處理不及時，可危及母嬰生命。本文總結了我院1999年3月～2005年7月產前經B超檢查并經剖宮產及分娩證實的胎盤早剝43例，通過產前超聲所見與產后檢查胎盤剝離面的凝血塊壓跡對照分析，探討胎盤早剝的B超診斷及聲像圖特征，以提高診斷符合率。

1 資料與方法
　　1.1  一般資料  本組43 例，年齡21～39歲，平均29歲，孕齡為22-～41周。臨床上大多以腹痛、陰道流血及胎動減少等急診入院。其中，合并妊高癥者18例，有外傷史5例，無明顯癥狀者5例，早剝前有性生活史4例。
　　1.2  儀器和方法  使用日產EUB-2000及美國GE公司生產的LOGIQ400超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz。孕婦取平臥位，適度充盈膀胱，按產科常規超聲檢查胎兒及其附屬物。排除前置胎盤及其他異常后，仔細檢查胎盤的附著部位，按大部分胎盤附著宮腔內的位置分為前壁、后壁及左/右側壁胎盤。重點觀察胎盤的形態、厚度、內部回聲、胎盤與宮壁之間及胎盤邊緣有無異常回聲。胎盤早剝經剖宮產或產后檢查胎盤剝離處凝血塊壓跡確診，分輕、重度。剝離面小于子宮1/5的為輕度，大于子宮2/5的為重度[2]。

2 結果
　　2.1 B超診斷胎盤早剝的陽性率  本組胎盤早剝 43例，產前B超發現異常，提示診斷者32例，診斷符合率為74.4 %。漏診 11例，占25.6 %，其中有8例產后證實為輕度胎盤早剝。產后臨床診斷輕度20例，重度23例，死胎12 例，胎兒出現宮內窘迫、胎心異常者8例。
　　2.2胎盤早剝符合率與胎盤附著部位的關系  胎盤附著于子宮前壁19例，除3例輕型胎盤早剝漏診外，其余16例產前B超診斷與產后完全符合，符合率為84.2 %。胎盤附著于子宮后壁15 例，產前B超提示有胎盤早剝9例，漏診6例，符合率為60 %。胎盤附著于子宮側壁 9例，產前B超提示診斷7例，漏診2例，符合率為77.8%。

　　2.3 胎盤早剝的聲像圖表現  
　　　　2.3.1 胎盤后血腫  胎盤與宮壁之間出現輪廓不清、邊緣不整、形態不規則的液性暗區或強弱不均的混合性團塊，有時可見胎盤絨毛膜板突向羊膜腔。產后檢查見胎盤母體面有機化的凝血塊。
　　　　2.3.2 胎盤局部異常增厚  表現為胎盤形態失常，局部不均質增厚或者呈球形，實質回聲不均勻。胎盤厚度一般大于5.5cm，本組最厚者9.6cm，此處的胎盤絨毛膜板向羊膜腔隆起。產后檢查見胎盤母體面有大面積的凝血塊壓跡。
　　　　2.3.3胎盤后方液性暗區  胎盤與宮壁之間分離，見條索狀或形態不規則的液性暗區。產后檢查見胎盤母體面有凝血塊壓跡。
　　　　2.3.4 胎盤邊緣游離  胎盤邊緣隆起，母體面無緊密附著在子宮壁，胎膜與宮壁之間有突向羊膜腔內的液性暗區。產后檢查見胎盤邊緣血竇破裂，鄰近胎膜下血腫附著。
　　　　2.3.5 如血液破入羊膜腔，可見羊水透聲度降低，有細小光點及光團漂浮，產后見羊水呈血性。

3  討論
　　3.1 胎盤早剝的危害性  胎盤早剝是危及母嬰生命的產科急癥，胎兒宮內窘迫發生率、產婦的剖宮產率、產后出血率及子宮切除率均很高，嚴重者可出現子宮胎盤卒中、DIC等并發癥，圍產兒死亡率達20～35%，15倍于無胎盤早剝者[3]。故早期、及時、準確的診斷極為重要。
　　3.2 胎盤早剝的B超診斷符合率  根據報道近年來由于超聲診斷儀的更新，檢查者技術水平的提高和經驗的積累，胎盤早剝的B超診斷符合率明顯提高，可高達84.4～84.8%[4. 5]，本組符合率為74.4%。當胎盤附著于子宮前壁時，B超診斷胎盤早剝的符合率較高；胎盤附著于子宮后壁時，陽性率較低；胎盤附著于子宮側壁時，陽性率介于兩者之間。隨著胎盤剝離程度的加重，剝離面積的加大，B超診斷該病的符合率也提高。

　　3.3 B超診斷胎盤早剝的價值  重度典型的胎盤早剝結合臨床，超聲診斷并不困難。對于臨床表現較輕的病例，由于胎盤早剝的部位、剝離面大小、出血多少及檢查時間不同，聲像圖表現也不一樣[6]，，臨床上與早產、臨產難以鑒別，故胎盤早剝的早期診斷較為困難，易發生漏診。B超能顯示胎盤早剝的位置、觀察剝離面的大小及嚴重程度，判斷胎兒情況，為臨床提供了可靠的診斷依據，具有重要的臨床價值。因此提高對本病的認識，有利于診斷和鑒別診斷。

　　3.4 胎盤異常增厚和胎盤后血腫是胎盤早剝的主要聲像圖特征，血腫的回聲因其位置、大小及病程長短而不盡相同。急性出血時血腫可為低回聲或等回聲，如出血停止，則血腫漸成暗區，如病程長，則可表現為強回聲。

　　3.5 漏診原因及預防措施
　　　　3.5.1 輕度胎盤早剝，由于剝離面較小，臨床表現不典型，易疏忽而造成漏診，故檢查應認真仔細。
　　　　3.5.2 胎盤附著于子宮后壁時，由于胎兒軀體遮擋、羊水過少，孕婦過度肥胖及超聲衰減、分辨率等因素影響導致B超檢查困難，聲像圖顯示不清，技術難度大，易漏診。檢查時可變動孕婦體位盡量利用羊水作聲窗行多方向、多切面檢查并提高遠場增益及對比度，以提高后壁胎盤早剝的檢出率。
　　　　3.5.3 當底蛻膜出血量少或顯性出血者，胎盤與宮壁之間常探及不到液性暗區，易造成漏診，故在排除前置胎盤等晚期妊娠出血的因素后也不能排除胎盤早剝的可能。
　　　　3.5.4  急性出血期血腫與胎盤回聲類似，難以區別。只要檢查角度正確，如發現胎盤明顯增厚，形態失常，內部回聲不均質，結合臨床表現也應提示有胎盤早剝的可能。
　　　　3.5.5當胎盤附著于子宮側壁及后壁時，因聲束與胎盤不垂直，產生胎盤斜斷面，而被誤認為胎盤增厚。故掃查時盡量使探頭與胎盤面垂直，對胎盤進行全方位、多角度掃查，綜合分析，以免探頭斜切時誤診造成假陽性。
　　　　3.5.6 胎盤早剝一般有明顯的誘因，如妊高癥、外傷、性生活等，檢查時應仔細詢問病史。對臨床上可疑的病例要高度警惕，尤其對持續性腹痛、陰道流血、無原因的先兆早產、胎心異常及高張性子宮收縮者均要考慮胎盤早剝的可能。
　　　　3.5.7 B超診斷胎盤早剝應充分結合臨床病史，超聲檢查陰性者也不能完全排除本病，需短時間內隨訪復查。對可疑者在分娩前24小時內至少進行一次超聲檢查，必要時行床邊B超。
　　綜上所述，B超檢查能迅速提示胎盤早剝的位置、范圍和程度，而且簡便易行，安全無創，可以反復進行，動態觀察，是診斷胎盤早剝的首選方法。

參考文獻
[1]  吳鐘瑜. 主編. 實用婦產科超聲診斷學（修訂版）[M].天津: 科技翻譯出版公司,1997: 137.
[2]  吳鐘瑜, 焦彤, 車國卿. 主編. 婦產科超聲鑒別診斷圖譜[M]. 南昌: 江西科學技術出版社,2003: 111. 
[3]  樂杰. 主編. 婦產科學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2001,:139-142.
[4]  許如秀, 王寶珍, 劉蘭香,等. 胎盤早剝超聲診斷價值的探討[J]. 醫學影像學雜志, 2001,11: 399-400.
[5]  譚金秀, 彭國慶, 陳其能,等. 33例胎盤早剝的B超診斷[J]. 中華圍產醫學雜志.2005,8: 17-19.
[6]  楊作峰, 石玉華, 孫金芳,等. 胎盤早剝的 B超檢查及臨床表現[J]. 醫學影像學雜志, 2001,11: 112-114.