李潔明 江雪芳 毛玲芝 彭秀紅 謝芳（廣東省婦幼保健院  廣東　廣州 510010）

【摘要】 目的 研究陰道鏡檢查與護理配合在診斷宮頸上皮內瘤樣變（CIN）的作用。 方法　從婦科門診選擇2003年5月～2004年7月458例因宮頸細胞學異常或可疑癌者行陰道鏡檢查及定位下活檢，以組織學診斷為標準。結果 病理檢查CINⅡ32例、CINⅢ14例、宮頸癌11例。陰道鏡檢查檢出CINⅡ27例、CINⅢ9例、宮頸癌10例，陰道鏡檢查診斷CINⅡ以上病變敏感度為 63.16 %，特異度為97.50%；TCT檢出LISL175例、HISL37例、宮頸癌7例，TCT檢測高度鱗狀上皮病變（HISL）以上病變的敏感性54.38%，特異性96.76%。兩者比較X2 =0.905  P>0.05。結論  陰道鏡檢查與護理配合在診斷宮頸上皮內瘤樣變的方法值得應用。
【關鍵詞】 陰道鏡檢查 護理配合 宮頸上皮內瘤樣變 
The effects application  of cytology with nursing in diagnosing  cervical intraepithclial neoplasm ；LI Jie-ming ,JIANG  Xue-fang  ,MAO Ling-zhi ，et al. Maternal and Child Health Hospital of Guangdong,  Guangdong Guangzhou,510010,China
【Abstract】 Objective   To evaluate the efficacy of  cytod-iagnosis  with nursing  for cervical lesions .Methods  Sampling  458  patients  from the gynecologic clinic from  May in  2003 to July in 2004 , who are suspicious to have cervical intraepithclial neoplasm(CIN). Results  Pathology checks show that there are  32 patients with CIN Ⅱ , 14 patients with CIN III  and  11 patients with cervical cancer.The colposcopy find out that there are 27 patients with CIN Ⅱ , 9 patients with CIN III  and  10 patients with cervical cancer .The sensitive degree of pathology for CIN Ⅱ is 63.16%, the differential degree is 97.50%.Diagnosed by  TCT ,175 with low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL),37 with high grade squamous intraepith elial lesion (HSIL)  and 7  with  cervical cancer .The sensitive degree of TCT for HISL is 54.38%, the differential degree is 96.76%.Compare two X2 =0.905 P> 0.05. Conclusion  Cervical cytology with nuring  could  be extended  in Cervical lesions .
【Key words】 Liguid-based cytologye ；Nursing ；Cervical lesions
 
　　宮頸上皮內瘤樣變（CIN）是宮頸癌前病變，其發展為宮頸癌是一個較長的過程，據朗景和[1]報道CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ發展為宮癌的風險分別是15%、30%、45%。宋學紅[2]報道CINⅠ級和LISL包括HPV感染者有70%的機會自然消退 ，20%持續存在，10%向更高級別發展；HISL包括CINⅡ、CINⅢ向宮頸癌發展的機率為30%～50%。CIN的早期診斷和治療是防治宮頸癌的關鍵環節，對于降低宮頸癌的發生具有重要價值。目前臨床常用的宮頸癌篩查方法為宮頸涂片細胞學檢查，對可疑病例則行陰道鏡檢查下活組織病理學檢查確診。本研究回顧性分析我院婦科門診2003年5月至2004年7月期間對458例宮頸細胞學異常或臨床表現可疑癌者進行陰道鏡檢查并診斷，現將陰道鏡檢查與護理配合的作用研究報告如下：

1 資料與方法
　　1.1一般資料　2003年5月～2004年7月從婦科門診選擇458例因宮頸細胞學異常[如不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）、低度鱗狀上皮內病變（LISL）、高度鱗狀上皮病變（HISL）]或臨床表現性交后出血、陰道分泌物增多、絕經后出血等可疑癌者進行陰道鏡檢查及定位下活檢，若鏡下未發現可疑病變者則常規在轉移帶3、6、9、12點作活檢。所有病例均為已婚或有性生活的非孕期婦女，年齡為20～60歲。
　　1.2檢查前心理護理　護士要詳細了解病人的思想動態，做好檢查前心理護理，反復講明白檢查的必要性，解除病人恐懼、擔憂的情緒，以得到患者的合作，這是檢查取得成功的關鍵。同時護士要認真聽取醫生對檢查中護理配合的要求，以保證檢查順利進行。
　　1.3方法
　　　1.3.1醫生作陰道鏡檢查之前，要在患者月經干凈后作細胞學檢查，采用新柏膜式液基薄層細胞學檢查（TCT），用頸管刷收集宮頸外口和宮頸管的脫落細胞，將收集的細胞洗入盛有Thinprep保存液小瓶中，經Thinprep2000系統程序化處理制成直徑為2cm的薄層細胞片，95%酒精固定，巴氏染色，TBS分級系統進行診斷。
　　　1.3.2 檢查中護理配合要點
　　　　1.3.2.1 患者進入檢查室后，護士應進一步給予心理安慰，告知注意事項，嚴格執行″三查七對″，在陰道鏡電腦系統正確錄入患者詳細資料。
　　　　1.3.2.2 囑患者檢查前排空膀胱并取膀胱截石位，在醫生操作陰道鏡檢查時，護士相配合，用窺陰器充分暴露宮頸，用大棉枝拭去宮頸表面分泌物，檢查中護士要協助醫生小心操作，避免損傷宮頸 和陰道粘膜，協助醫生把陰道鏡調至最佳檢查視野，以防漏診。檢查中若要定位活檢，護士要配備合適的無菌活檢鉗給醫生操作，把取出組織物準確放入標有姓名、年齡、宮頸活檢具體部位的活檢瓶內，及時送去作病理學檢驗，以組織病理學結果為診斷標準。活檢后宮頸若出血過多，護士要配備0.3％威力碘的宮頸栓塞球或有尾紗協助醫生填塞入出血部位；囑患者24小時后取出，取出后若出現出血過多現象，要及時回醫院就診。
　　　　1.3.3 檢查后護理　護士要注意告訴患者檢查后的注意事項，告訴患者回家后要注意觀察宮頸出血情況，同時要囑患者一周后取病理結果再復診，以明確診斷。

2 結果
　　2.1 年齡分布　458例中年齡范圍20～60歲之間, CINⅠ～CINⅢ以20～39歲年齡段人數最多，共176例占88.69%；11例宮頸癌中有一例27歲，其他在33～54歲之間。
　　2.2 臨床表現　66.99%（136/203）CIN患者有不同程度的白帶增多、性交后出血等癥狀，11例宮頸癌有7例性交后出血或不規則陰道出血，有2例宮頸癌無任何癥狀，因宮頸糜爛行TCT檢查懷疑癌后陰道鏡下活檢病理確診。宮頸光滑當中有22例CIN（其中3例為CINⅡ或 CINⅢ）、5例為宮頸濕疣亞臨床狀態。187例輕度宮頸糜爛中有87例 CIN和6例宮頸癌患者。
　　2.3 宮頸的病理學及陰道鏡檢查結果 見表1。　病理檢查結果CIN203例中CINⅠ157例、CINⅡ32例、CINⅢ14例。陰道鏡檢出CINⅠ270例、CINⅡ27例、CINⅢ9例。陰道鏡檢查炎癥者有1例為CINⅢ。
　　　　
　　2.4 TCT細胞學診斷與病理診斷結果 見表2。　 68例ASCUS中病理檢查結果CINⅠ23例、CINⅡ7例、CINⅢ1例。TCT檢查炎癥者有1例為宮頸癌，5例為CINⅡ和CINⅢ患者。
　　　　
3 討論
　　宮頸癌對婦女的威脅仍占首位，宮頸癌的發病有年輕化的傾向，發病高危因素如過早性生活、多性伴、HPV感染、性病等有上升的趨勢[3]。本研究88.69%CIN患者在20～39歲年齡段，因此要預防宮頸癌的發生，就要從CIN的篩查工作做起，且篩查年齡應提前，要充分注意年輕患者，尤其有宮頸癌高危因素者。
　　3.1 陰道鏡檢查對宮頸疾病的診斷價值　陰道鏡檢查為非入侵性，可動態反復觀察宮頸，對病變程度、病灶大小作出評估診斷，但對不典型的改變，單純陰道鏡檢查難以作出準確診斷時，可在鏡下定位活檢提高病理學診斷的陽性率和準確性。本研究306例陰道鏡檢查診斷為CIN患者中病理確診者有203例，陰道鏡檢查診斷為宮頸癌10例被病理確診。陰道鏡檢查診斷CINⅡ以上病變敏感度為 63.16 %，特異度為97.50%。本研究中發現陰道鏡檢查對臨床上易忽視的光滑子宮及輕度糜爛的子宮頸患者，能及早發現宮頸隱患。HPV感染與宮頸癌的生物學行為密切相關，目前HPV感染的人群在不斷增加。本研究中49例宮頸濕疣患者僅5例可用肉眼識別，44例靠陰道鏡下活檢才能確診，如果不做陰道鏡檢查就會出現89.8%的濕疣患者漏診。由此可見陰道鏡檢查對尖銳濕疣的診斷尤其是亞臨床型的感染有著極其重要的意義。據有關文獻報導對陰道鏡診斷的敏感性、特異性、陽性預測值等數據進行計算和比較、得出一個似然比（likelihood）來反映陰道鏡檢查在區分正常宮頸與CIN的價值，結果表明陰道鏡檢查敏感性高和特異性低，容易“過度”診斷宮頸的低度病變，但在區分宮頸的高度病變和宮頸癌與低度病變時，其特異性會上升[4]。陰道鏡檢查對CIN者仍有一定的漏檢，這種情況多見于頸管部位的病變，還有與操作者的熟練程度有關。因此對于TCT陽性而陰道鏡檢查未發現異常者，可行宮頸多點活檢及宮頸管搔刮術，以減少漏診。
　　3.2 陰道鏡檢查與護理配合對診斷宮頸疾病的作用
　　　　3.2.1 經臨床實踐表明，本研究306例經陰道鏡檢查與護理配合作用，能使陰道鏡檢查快而有序地進行，縮短檢查時間，減少患者檢查中的痛苦和出血，同時減少漏診和并發癥的發生，均達預期檢查目的，值得臨床應用。
　　　　3.2.2 護士在檢查中護理配合要點  ○1首先要熟悉陰道鏡的性能和簡單操作，了解檢查中醫生對護理配合的各種要求，以保證檢查順利進行。○2檢查前要仔細檢查各種滅菌物品、器械、藥液等，要做好各種滅菌物品的準備工作。在檢查中要嚴格無菌技術操作，以預防檢查部位和活檢傷口感染。○3 要做好患者的心理護理工作[5]。接受此檢查前大部分患者都有緊張、恐懼、怕痛、怕檢查出疾病（尤其是癌癥）等心