邵傳達(dá) 李希光 吳洪立 (陽谷縣人民醫(yī)院  山東 陽谷 252300)

【摘要】 目的  探討新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的臨床特點。 方法  回顧分析2000年1月至2005年5月收治的148例HIE的臨床資料、臨床分度、HIE與產(chǎn)傷、窒息、Apgar評分的關(guān)系。 結(jié)果  148例HIE輕度74例(50%)主要表現(xiàn)興奮，中度59例(39.9%)主要表現(xiàn)為抑制，重度15例(10.1%)表現(xiàn)為昏迷。71.6%HIE于生后6小時出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。結(jié)論  HIE主要與產(chǎn)傷、窒息有關(guān)，及早控制抽搐、降低顱內(nèi)壓是治療該病的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】 缺氧缺血性腦病  產(chǎn)傷  窒息 
 
　　新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，若治療不及時，容易出現(xiàn)后遺癥，現(xiàn)將我院2000年1月至2005年5月收治的HIE 148例分析如下：

1 臨床資料
　　1.1 一般資料  148例HIE中，男性94例，女性54例，入院時日齡＜2 h36例(24.3%)，2～4 h30例 (20.3%)，～6 h40例 (27.0%)，～12 h21例(14.2%)，～24 h14例(9.5%)，～48 h7例(4.7%)。出生體重＜2500 g24例(16.2%)。早產(chǎn)兒20例(13.5%)。Apgar評分(生后1分鐘)：＜3分30例(20.3%)，＜5分38例(25.7%)，＜7分59例(39.9%)，＜9分21例(14.2%)。圍產(chǎn)期時情況：頭位49例(33.1%)，臀位99例(66.9%)，胎兒宮內(nèi)窘迫135例(91.2%)，胎糞污染羊水58例(39.2%)，臍帶繞頸48例(32.4%)。
　　1.2 HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。
　　1.3 HIE的分度標(biāo)準(zhǔn)  依據(jù)1989年濟南新生兒會議所制定的方案[2]。148例HIE中，輕度74例(50%)，中度59例(39.9%)，重度15例(10.1%)。
　　1.4 臨床表現(xiàn)  148例HIE的臨床表現(xiàn)為：興奮激惹50例(33.8%)，嗜睡22例(14.9%)，陣發(fā)性紫紺48例(32.4%)，肌張力減低12例(8.1%)，肌張力增高56例(37.8%)，皮膚蒼白28例(18.9%)，前囟飽滿74例(50%)，雙目凝視34例(23%)，抽搐15例(10.1%)，尖叫56例(37.8%)。臨床表現(xiàn)表明大多數(shù)HIE患兒早期有呼吸循環(huán)功能不良的表現(xiàn)，74例患兒前囟飽滿，提示HIE患兒顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)早且普遍，雙目凝視和尖叫共占60.8%，結(jié)合興奮激惹約95%，提示HIE患兒早期表現(xiàn)以興奮為主，以后逐漸轉(zhuǎn)為抑制，24小時內(nèi)出現(xiàn)抽搐者僅占10%。
　　1.5 CT檢查  雙側(cè)大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄，甚至消失。
　　1.6 并發(fā)癥  148例HIE患兒中，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血15例(10.1%)，合并新生兒肺炎20例(13.5%)，合并上消化道出血5例(3.4%)，合并新生兒硬腫癥10例(6.8%)。

2 治療與轉(zhuǎn)歸
　　2.1 控制抽搐  苯巴比妥負(fù)荷量15～20 mg/kg稀釋后，以每分鐘0.5 mg/kg的速度靜脈滴注，并于12～24小時后開始使用維持量3～5 mg/kg/d。
　　2.2 降低顱內(nèi)高壓  ①抬高頭部。②應(yīng)用脫水劑 20%甘露醇0.25-0.5 g/kg/次，每4-6小時1次。速尿：1 mg/kg/次，靜脈注射，6～8 h后可重復(fù)應(yīng)用。白蛋白1 g/kg/日，靜滴。③應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 開始劑量地塞米松0.5-1.0 mg/kg，12小時1次，靜滴1～2日后改為每次0.1-0.5 mg/kg，根據(jù)病情可用3～7天。④應(yīng)用腦保護劑 可用三磷酸腺苷、胞二磷膽堿、腦活素、納洛酮、維生素E、維生素C等。
　　2.3 應(yīng)用止血劑Vitk 110 mg/次，每日1次，應(yīng)用3天。
　　2.4 護理和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定  精心護理，保持患兒安靜，嚴(yán)密監(jiān)護體溫、心跳、呼吸和血壓等生命體征，使體溫維持在36～37℃。保持呼吸道通暢，糾正低氧血癥，可通過鼻導(dǎo)管或面罩供氧，嚴(yán)重缺氧或呼吸衰竭者需機械通氣，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡及正常血糖水平，定期做血氣分析，以指導(dǎo)治療，適當(dāng)限制液體入量，控制輸液速度，宜使患兒處于輕度脫水狀態(tài)。及時處理并發(fā)癥，如合并上消化道出血者，給予雷尼替丁1～1.5mg/ kg/次，加5%萄萄糖溶液30ml靜滴，每日1～2次。合并新生兒肺炎者給予頭孢噻肟鈉80～100 mg/kg/日，分2次靜滴。148例HIE患兒中，治愈136例(91.9%)，好轉(zhuǎn)9例(6.1%)，未愈3例(2.0%)。

3 討論
　　HIE的臨床診斷主要根據(jù)產(chǎn)科病史和新生兒期神經(jīng)癥狀，產(chǎn)科病史中最重要的是有明顯的宮內(nèi)窘迫史和出生時重度窒息。本組病例91.2%有宮內(nèi)窘迫史，而出生時有重度窒息者僅占20.3%，另有14.2%病例并無窒息，但生后有神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，此種情況出現(xiàn)的顱腦損傷考慮主要由產(chǎn)傷引起。對有圍產(chǎn)期顱腦損傷的患兒必須詢問有無引起產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血的因素，如產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)，臂位牽引等，以除外產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血，需頭顱CT檢查確診。
　　HIE的神經(jīng)癥狀生后不久即可出現(xiàn)，本組患兒71.6%因神經(jīng)癥狀明顯于生后6小時收住兒科，這對改善預(yù)后十分重要。控制抽搐，降低顱內(nèi)高壓是治療本病的關(guān)鍵，應(yīng)用小劑量甘露醇其療效與較大劑量無明顯差異，而且可減少反跳[3]。治療越早，效果越好，因腦損傷的發(fā)生與窒息和缺氧缺血時間的長短有關(guān)。腦損傷的病理生理改變在生后繼續(xù)進展，只有及時處理好窒息和缺氧缺血性腦病，才可以減輕腦組織損害。因此，我們預(yù)測HIE預(yù)后時不應(yīng)僅憑Apgar評分和HIE分度來判斷，應(yīng)結(jié)合窒息和缺氧缺血持續(xù)時間長短、有無腦性驚厥和持續(xù)肌張力異常等表現(xiàn)予以綜合分析[4]。
　　輕度HIE患兒臨床表現(xiàn)以興奮激惹為主，中度表現(xiàn)為抑制，重度則為昏迷，本組90%患兒早期表現(xiàn)以興奮激惹為主，但輕度患兒只占50%，表明有一部分中度、重度HIE患兒逐漸由興奮轉(zhuǎn)為抑制。我們體會的確有部分病例生后癥狀逐漸加重，所以臨床上判斷病情輕重程度，不應(yīng)在剛?cè)朐簳r而必須在生后48小時或72小時后判定，否則容易判斷失誤，對病情估計不足，貽誤治療。

參考文獻
[1]  金漢珍，董德珉，官希吉,主編.實用新生兒學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997:624.
[2]  韓玉昆，虞人杰，定方.新生兒缺氧缺血性腦病臨床診斷依據(jù)和分度[J].中華兒科雜志，1990,28(1)：31.
[3]  姚裕家.新生兒顱內(nèi)高壓癥的治療[J]，中國實用兒科雜志,2002，17(11)：648－649.
[4]  瘳志，傅師亭.Apgar評分與新生兒窒息后腦損傷的關(guān)系[J].臨床兒科雜志，1998，16(2)：80.