醫(yī)療改革牽涉的部門很多，衛(wèi)生部門、藥檢部門、財(cái)政部門、社保部門，需要建立一套相應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)制今年兩會(huì)，醫(yī)改是代表們討論的熱門話題之一。

“‘看病貴’、‘看病難’近年來(lái)幾乎是國(guó)家年年講、老百姓天天講的老大難問(wèn)題，難道‘看病貴’、‘看病難’就真的成了不治之癥嗎？事實(shí)并不是如此，只是我們多年來(lái)并未找到‘看病貴’、‘看病難’的真正原因所在，因而也就未能對(duì)癥下藥而已。”國(guó)家科技部“413”醫(yī)保課題組組長(zhǎng)熊茂友3月8日對(duì)《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》說(shuō)。

醫(yī)改到底該走怎樣的路子，才能真正給老百姓帶來(lái)實(shí)惠？為此，《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》邀請(qǐng)了醫(yī)療行業(yè)的資深專家及研究人士，進(jìn)行了探討。

《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》：醫(yī)改已進(jìn)行了很多年，各位也關(guān)注了很多年了，關(guān)于醫(yī)改基本不成功的看法，各位專家如何評(píng)價(jià)？

熊茂友：醫(yī)改的難點(diǎn)，我看在于如何轉(zhuǎn)變醫(yī)院現(xiàn)有機(jī)制，轉(zhuǎn)變醫(yī)院自己“點(diǎn)菜”讓別人(即患者和用人單位)“埋單”的醫(yī)保和醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制。

首先，因?yàn)閯e人“埋單”，醫(yī)院和醫(yī)生看重的并不一定是藥品的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，而可能是藥品回扣的多少。這就導(dǎo)致好藥不一定好賣；相同品種和質(zhì)量的藥，常常價(jià)格低的市場(chǎng)占有率更低，而價(jià)格高的因回扣空間大，市場(chǎng)占有率反而更高。

其次，上述機(jī)制讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)失去應(yīng)有的公平性，那些濫開(kāi)藥、濫檢查的醫(yī)院和醫(yī)生收入高，醫(yī)院發(fā)展會(huì)更快；而那些老老實(shí)實(shí)對(duì)癥下藥、注重療效的醫(yī)院和醫(yī)生的收入反而更少，醫(yī)院的發(fā)展速度遠(yuǎn)不如前者。

更為嚴(yán)重的是，廣大老百姓，尤其是貧困人群看不起病，吃不起藥。正是由于別人“埋單”，通常醫(yī)院會(huì)設(shè)法鼓勵(lì)醫(yī)生多“點(diǎn)菜”，點(diǎn)貴“菜”，這就是“看病貴”的最根本原因所在。

吳明：我個(gè)人覺(jué)得醫(yī)改政策設(shè)計(jì)有問(wèn)題，缺乏相關(guān)約束醫(yī)院、醫(yī)生行為的配套政策，結(jié)果反而使醫(yī)院和醫(yī)生在缺乏約束的情況下過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)利益。

當(dāng)時(shí)的政策設(shè)計(jì)是為了彌補(bǔ)資源不足，減輕政府財(cái)政的壓力，但現(xiàn)在形成了“路徑依賴”。現(xiàn)在，要改變路徑，改革成本會(huì)很高。政府目前想控制藥品、控制設(shè)備，比如招標(biāo)采購(gòu)和藥品收支兩條線，但似乎效果并不是很好。

因?yàn)樽畲蟮膯?wèn)題是政策執(zhí)行“忠誠(chéng)度”不高，醫(yī)療行業(yè)違規(guī)成本太低，即不執(zhí)行政策者并沒(méi)有受到處罰，這必然會(huì)鼓勵(lì)人們不去執(zhí)行政策。

常修澤：衛(wèi)生行業(yè)的改革牽涉的部門很多，衛(wèi)生部門、藥檢部門、財(cái)政部門、社保部門，需要建立一套相應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)制。更何況，衛(wèi)生的改革跟老百姓的生命和健康息息相關(guān)，把它與就業(yè)、收入分配、社會(huì)保障歸置為民生類改革，選擇改革方式時(shí)需要謹(jǐn)慎。

現(xiàn)在看，有些改革的措施有不當(dāng)之處。比如，有些地區(qū)，把本地所有的公立醫(yī)院不加區(qū)別地推向市場(chǎng)，個(gè)別地方提出移植工商企業(yè)產(chǎn)權(quán)改革的做法，把公立醫(yī)院全部賣掉；此外，有些明顯屬于公益性的醫(yī)院也采取某些市場(chǎng)化的做法，引起了人們的議論和不滿。

不過(guò)，這些問(wèn)題是局部問(wèn)題，宏觀管理層并沒(méi)有縱容和助長(zhǎng)醫(yī)療系統(tǒng)“泛市場(chǎng)化”的行為。

《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》：對(duì)于醫(yī)改中的“癥結(jié)”，下一步如何下藥，什么藥最對(duì)癥，還不是很明確。那么在醫(yī)改的制度設(shè)計(jì)上，各位專家意見(jiàn)如何？

常修澤：我的基本思路是三線增量，以增量變革促存量變革。

所謂三線增量，按照“政府管基本保障，市場(chǎng)管超值服務(wù)，社會(huì)管廣濟(jì)善助”的思路，推進(jìn)三線增量投資：一是增加政府向醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資。政府應(yīng)按照公共財(cái)政的要求，調(diào)整預(yù)算支出結(jié)構(gòu)，切實(shí)加大衛(wèi)生投資，包括對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保障的投入以及公立醫(yī)院的投入。

二是鼓勵(lì)和引導(dǎo)民營(yíng)資本和境外資本向醫(yī)療衛(wèi)生部門投資，這應(yīng)該是增量變革的新亮點(diǎn)。我對(duì)此充滿期望。可以有兩種方式：一是“資產(chǎn)重組式”，即參與公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革和經(jīng)營(yíng)方式的改革，對(duì)原有的存量資產(chǎn)進(jìn)行重組；另一種是“新增投資式”，即直接參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資、建設(shè)和運(yùn)營(yíng)。除此之外，還要吸引境外資本的投入。

三是鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)各方，特別是非政府組織(NGO)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支持，包括投資。社區(qū)將是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)新平臺(tái)。各類非政府組織(NGO)在社會(huì)救助、社會(huì)福利方面發(fā)揮重要作用。今后隨著慈善事業(yè)的發(fā)展以及其他NGO組織的發(fā)展，非政府組織在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投資將會(huì)明顯增強(qiáng)。

熊茂友：醫(yī)院改革的措施有三條：一是按人頭把醫(yī)保費(fèi)用和醫(yī)保責(zé)任包干給定點(diǎn)醫(yī)院，費(fèi)用超支不補(bǔ)，結(jié)余也全歸醫(yī)院，(在具體操作時(shí)必須對(duì)醫(yī)院實(shí)行“四定”：定就診醫(yī)院、定醫(yī)保費(fèi)用、定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模)。其目的就是促使醫(yī)院自己“點(diǎn)菜”自己“埋單”，不該點(diǎn)的“菜”讓醫(yī)院自覺(jué)不去亂點(diǎn)。二是允許參保人如對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意，可以有定期(一般每年一次)重新選擇其他醫(yī)院定點(diǎn)的自由。其目的是促使醫(yī)院必須重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，該點(diǎn)的“菜”必須得點(diǎn)。三是參保人在就診時(shí)由三方支付費(fèi)用，由醫(yī)院出大頭，患者本人出小頭，由政府出特殊費(fèi)用(即大的傳染病或自然災(zāi)害導(dǎo)致群體致病致傷，醫(yī)院無(wú)力承受的費(fèi)用)。其目的是患者在看得起病的同時(shí)也要有費(fèi)用意識(shí)，讓醫(yī)院在有費(fèi)用意識(shí)的同時(shí)又不致因外部原因?qū)⑨t(yī)院壓垮。以上做法歸納起來(lái)為“四定一自由三方付費(fèi)”健康保險(xiǎn)模式，簡(jiǎn)稱為“四一三”健康保險(xiǎn)模式。

至于老百姓“看病難”的直接原因，是醫(yī)療資源和病人資源分布不合理。一是城鄉(xiāng)醫(yī)院之間分布不合理；二是大小醫(yī)院之間分布不合理。那么如何解決這一難題，如果能在城市由龍頭醫(yī)院通過(guò)兼并和購(gòu)買已有的專科醫(yī)院、企業(yè)職工醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式，組建一些以資產(chǎn)為紐帶的醫(yī)療集團(tuán)(應(yīng)允許民間資本參與競(jìng)爭(zhēng))，并把分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)延伸到社區(qū)和鄉(xiāng)村。在有了更多的醫(yī)療集團(tuán)后，在集團(tuán)內(nèi)的城鄉(xiāng)醫(yī)院和城市大小醫(yī)院(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))，為了大家的共同利益，合理分配醫(yī)療資源和病人資源，并根據(jù)情況變化及時(shí)作出相應(yīng)的調(diào)整，在機(jī)制上和體制上都不存在任何障礙。

那么如何才能組建更多的醫(yī)療集團(tuán)呢？同樣要借助“四一三”健康保險(xiǎn)模式的作用，因?yàn)椤八囊蝗苯】当ｋU(xiǎn)模式只允許每位參保人選擇一家醫(yī)院或一家醫(yī)療集團(tuán)定點(diǎn)，參保人自然愿意選擇有更多專科醫(yī)院和眾多服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的醫(yī)療集團(tuán)定點(diǎn)。在醫(yī)保廣覆蓋，甚至全民醫(yī)保的情況下，醫(yī)保資源在極大程度上決定著醫(yī)院的生死存亡，醫(yī)院為了獲得更多的醫(yī)保資源，必然會(huì)想方設(shè)法盡快將自己改造成為醫(yī)療集團(tuán)。這種壓力和動(dòng)力比政府的行政手段的強(qiáng)度要大得多，效果也要好得多。