在英國的醫療體制中，政府扮演了絕對主導性的角色，全科醫生被親切地稱作“健康守門人”
編譯/何倩

英國早在19世紀就頒布了一系列衛生法規，在1944年，首次提出了實行國家衛生服務制度(NHS)。 在1964年，又通過“國家衛生保健法”，規定所有英國居民都可以免費享受國有公立醫院的醫療服務，而只需患者自付少量的費用。

英國的醫療費用絕大部分來自政府稅收，占費用總額的87%左右，10%來自醫療保險基金，3%來自患者自付。

英國政府的醫療行政管理體制

英國的醫療行政管理有兩個層次，即國家衛生和社會保障部、地區衛生局和地段衛生局。此外，還有家庭醫生委員會、地段衛生委員會等機構參與管理。

中央管理機構

英國衛生和社會保障部是醫療事務管理的最高權力機構，負責英國衛生工作的總體規劃、決策、控制資源分配。衛生和社會保障部設有政策委員會，由衛生國務大臣兼任主席。該委員會為NHS制定發展戰略。

地區管理機構

地區性的管理機構以地區衛生局和地段衛生局為基礎。前者的主要職能是執行衛生和社會保障部的決策；制定服務計劃和承擔大型醫院的建設項目；向下一級衛生局分配資源；開展地區內的科研項目管理、人員培訓等工作。地段衛生局是提供衛生服務的執行機構，其主要任務是為本地段的居民購買醫療服務；管理各個直屬醫院的醫療服務和初級衛生保健服務；與其他有關部門共同評估當地人民的健康狀況。每年由地段衛生局長向上遞交初級衛生工作的年度報告；收集有關死亡、疾病、當地的衛生需求等信息。

管理執行機構

執行機構以家庭醫生委員會和地段衛生委員會及全科醫生資金管理委員會為主。家庭醫生委員會對地區衛生局負責，主要管理全科醫生、牙科醫生、零售藥劑人員和眼鏡制造商(一種家庭開業服務人員)等；負責分配全科醫生發展基金；支付家庭衛生服務人員的工資。 地段衛生委員會其實并無行政職能，而是通過社會調查，根據公眾意見向衛生當局提出建議，并對其工作進行評價，以此來參與管理。地段衛生委員會還具有一定的立法權，委員會一般由18～30人組成，其中1/6由地區衛生局任命，5/6由當地組織推選。全科醫生資金管理委員會與家庭醫生委員會在某些管理環節上有交叉，其主要任務是購買全科醫生的服務、門診醫療服務和某些診斷檢查項目。

政府對醫療機構的管理

英國的醫療服務體系分為中央醫療服務機構、地區醫院服務和地段家庭醫生服務。中央醫療服務機構負責疑難病的診治，擔負醫療科研任務；地區醫院提供綜合和專科醫療服務；地段家庭醫生服務則提供初級醫療保健服務。

對公立醫院的管理

1948年，英國的醫療制度改革將全國所有的醫院都收歸國有，公立醫院占到了總數的95%以上，由政府實行規劃管理。

綜合醫院和專科醫院服務包括門診、急診、住院。除急診以外，醫院服務必須經過全科醫生的轉診，享受NHS的病人住院時，不僅免交醫藥費，伙食也免費供應。

在初級醫療服務中，除了全科醫生、護士、助產士、公共衛生護士之外，還有一些社會工作者，他們在初級衛生服務中起到了很大作用。醫生、護士由衛生部門雇用，社會工作者則由地方政府雇用。社會工作者的服務對象主要是兒童、老人、殘疾者及精神病患者，服務內容包括了病人入院前、后及住院期間的一些社會問題。

對私人醫院的管理

為了增加醫療服務的供給，也為了補充NHS的經費不足，英國政府從20世紀60年代中期開始采取了一系列措施以鼓勵和支持私立醫院的發展。患者在私立醫院就診，或在NHS 享受免費待遇，需要自己承擔費用或通過保險來支付，而事實上，所謂自費醫療者并非完全放棄了NHS的免費醫療，有50%的自費病人同時還享有國家衛生服務，只是在某些項目上自費而己。

英國政府對醫生的管理

政府對醫學教育與培養的管理

醫學院的教學經費是由教育及科學部分配的，大部分學生可以申請得到當地政府的獎學金，僅有25%的學生自費。學生畢業后必須在醫院里實習，做一年“注冊前醫生”，并經考試合格，才能到專門的醫生注冊機構注冊為正式醫生。按英國規定，國家衛生服務部門和其他公共機構只雇用注冊醫生。注冊醫生一般有兩種去向：一種進入醫院工作，成為專科醫生；另一種成為國家衛生服務的全科醫生。約有50%的醫學院畢業生選擇從事全科醫生的職業，這部分人在成為注冊醫生以后還要接受為期3年嚴格而規范的全科醫生培訓，并獲得全科醫生證書，成為皇家全科醫學學會的會員。

政府對繼續醫學教育的管理

英國對醫生的繼續醫學教育也非常重視，早在20世紀50年代就己出現繼續醫學教育的做法，經過幾十年的實踐，目前英國己建立起了“基本醫學教育—畢業后醫學教育—繼續醫學教育”的一整套體系。當然，國家還提供較充足的經費，以保證醫生繼續學習的條件，例如：英國政府每年為每個全科醫生提供2400英鎊的繼續教育費用等。

英國政府對全科醫生的管理

全科醫生(GPs)在社區衛生服務中發揮著極為重要的作用。社區居民如果身體不適，他首先所要看的醫生必須是其登記的全科醫生。全科醫生為其所登記的病人提供如下的服務：疾病的診斷和治療；兒童健康檢查和計劃免疫；婦女產前處理；小手術；旅行前疫苗注射；75歲以上老年人健康服務；健康咨詢等。

擁有5000名或更多登記病人的全科醫生稱為“基金持有人”全科醫生 (Fund holding GPs)，由衛生局支付他們一定金額的基金用來為其病人購買醫療服務。他有權代表其簽約病人與醫院進行談判，購買質優價廉的醫院服務。

全科醫生所在的健康中心或社區醫院大多由政府開辦，這些健康中心或社區醫院擁有較好的醫療設備和條件，在社區人群中85%到90%的健康問題都可以在社區醫院由全科醫生進行處理。

醫院醫生和社區服務醫生屬于雇用服務人員，由政府支付工資，醫院醫生的工資基本上是固定的；全科醫生、牙科醫生、眼科醫生屬于合同制服務人員，他們的報酬由人頭費、開業津貼、服務項目收費和獎金組成，對于特殊費用開支再另外給予補償。

英國政府對醫療管理體制的改革

從1991年開始，英國對集中統一管理的醫療服務體系進行了一系列的改革，其目的是控制醫療費用的增長和提高醫療服務效率。改革主要包含了三個方面，首先，將衛生服務的供需職能從體制上分離。中央、地方的衛生管理部門，原本是包攬一切的行政領導，在改革后各級政府的衛生部門不再直接組織醫院提供醫療服務，也不再直接向醫院分配醫療服務經費，衛生和社會保障部將資金分配給地區衛生局和持有基金的全科醫生。地區衛生局和持有基金的全科醫生作為醫療服務消費者利益集團的代理人，醫院作為醫療服務的供方，兩者需要進行談判、協商，簽訂服務合同，然后才能根據醫院實際提供的服務數量和質量獲得資金。

改革的另一項舉措是，衛生服務領域引進市場機制，醫院如果不能與醫療服務的需方簽訂合同，或者說醫院的醫療服務如果賣不出去，就不能得到資金，醫院就無法生存和發展。而為了獲得相應的服務合同，醫院就必須提高服務質量。這樣，在公立醫院和私立醫院之間、同級醫院之間、不同級別的醫院之間、醫院與全科醫生之間，在服務質量和價格上，自然就形成了競爭。

此外，改革還加強了全科醫生的作用，持有衛生服務基金的全科醫生和地區衛生局作為醫療服務需方集團的守門人和代理人，參與選擇醫院、與醫院談判和簽約。每位持有衛生服務基金的全科醫生在一定區域內為病人購買醫院服務，并掌握著較大的選擇權，使得買方市場相當活躍，更進一步促進了醫院間的競爭。