最近有關(guān)醫(yī)療體制改革的爭(zhēng)論非常多，有一種非常流行的說(shuō)法：現(xiàn)在醫(yī)療體制中存在的問(wèn)題應(yīng)該歸咎于市場(chǎng)化改革。在我看來(lái)，這種看法是沒(méi)有根據(jù)的。大家總講“看病難、看病貴”，其實(shí)在一個(gè)真正的市場(chǎng)中，“難”和“貴”是不可能同時(shí)存在的。市場(chǎng)化可能帶來(lái)“看病貴”，但是不會(huì)帶來(lái)“看病難”；如果看病又貴又難，那只能說(shuō)明我們沒(méi)有真正地按照市場(chǎng)去做。

我這樣說(shuō)，并不是主張醫(yī)療服務(wù)都要通過(guò)市場(chǎng)來(lái)做。但如果將醫(yī)療體制改革中出現(xiàn)的問(wèn)題歸咎為市場(chǎng)化改革的話，不僅歸錯(cuò)了原因，而且會(huì)使下一步的醫(yī)療體制改革迷失方向，對(duì)我們未來(lái)的改革也沒(méi)有好處。市場(chǎng)最重要的一方面就是自由進(jìn)入，但改革開(kāi)放以來(lái)，醫(yī)療行業(yè)基本上是國(guó)家壟斷。市場(chǎng)的第二個(gè)要素就是價(jià)格自由，但是醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有價(jià)格自由，特別是醫(yī)務(wù)人員的工資報(bào)酬制度完全不是按照市場(chǎng)來(lái)做，醫(yī)務(wù)人員也不具有充分的流動(dòng)性。

我們現(xiàn)在醫(yī)療體制中存在的這些問(wèn)題，最根本的原因是什么呢？簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是政府對(duì)醫(yī)療供給的壟斷。政府本身做不好，也不讓別人做，就導(dǎo)致了嚴(yán)重的醫(yī)療供給不足。按理說(shuō)，社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求增長(zhǎng)一定高于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，但中國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給的增長(zhǎng)遠(yuǎn)低于人均收入的增長(zhǎng)。舉個(gè)簡(jiǎn)單的數(shù)字，1978年到2004年中國(guó)的GDP增長(zhǎng)了近十倍，而衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位數(shù)只增加了60％。政府壟斷導(dǎo)致整個(gè)中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)嚴(yán)重供給不足，不僅誘發(fā)了醫(yī)療費(fèi)用的超常增長(zhǎng)，而且導(dǎo)致了現(xiàn)在形形色色的其他問(wèn)題。

未來(lái)的醫(yī)療體制改革，可以簡(jiǎn)單地用兩個(gè)問(wèn)題來(lái)概括：第一個(gè)問(wèn)題，設(shè)想要達(dá)到一種給定的醫(yī)療服務(wù)，那什么是成本最低的辦法？第二個(gè)問(wèn)題，如果我們知道對(duì)每一種給定的醫(yī)療服務(wù)，什么是成本最低的辦法，那么按照國(guó)家的經(jīng)濟(jì)實(shí)力水平，我們應(yīng)該達(dá)到什么樣的醫(yī)療服務(wù)水平？在政策設(shè)計(jì)過(guò)程當(dāng)中，有兩個(gè)因素要考慮：一個(gè)是參與約束，就是政府和社會(huì)都有積極性提供醫(yī)療服務(wù)；另一個(gè)是激勵(lì)相容約束，就是說(shuō)，上面制定政策時(shí)必須考慮下面的對(duì)策，政策不能使醫(yī)生、醫(yī)院、藥廠等方面的行為與我們的目標(biāo)背道而馳。我們?cè)O(shè)計(jì)的任何體制，如果不滿足所有當(dāng)事人的激勵(lì)相容原則，肯定不能起到實(shí)際效果。幾次藥品降價(jià)之所以沒(méi)有取得預(yù)期的效果，就是因?yàn)闆](méi)有考慮激勵(lì)相容問(wèn)題。你可以降低藥品的價(jià)格，但你沒(méi)有辦法阻止他們不生產(chǎn)低價(jià)藥，結(jié)果是，降價(jià)措施反到使得患者支出更多，而不是更少。

醫(yī)療體制改革要解決的一個(gè)非常重要的問(wèn)題是：醫(yī)生究竟是誰(shuí)的代理人？他們是政府的代理人還是藥廠的代理人，還是患者的代理人？我認(rèn)為在一個(gè)健康的醫(yī)療市場(chǎng)下，醫(yī)生應(yīng)該是患者的代理人，應(yīng)該是站在患者的角度，為患者提供服務(wù)，然后再處理與其他方面的關(guān)系。在過(guò)去的醫(yī)療體制下，醫(yī)生是政府的代理人；在過(guò)去的改革過(guò)程中，很多醫(yī)生成為藥廠的代理人，而不是患者的代理人。

下一步的醫(yī)療體制改革，必須開(kāi)放醫(yī)院的進(jìn)入權(quán)。醫(yī)院可以是公立的，也可以是私立的；可以是盈利性的，也可以非盈利性的。這樣就有四種可能性：第一種是公立非盈利性醫(yī)院、第二種是公立盈利性醫(yī)院，第三種是私立盈利性醫(yī)院，第四種是私立非盈利性醫(yī)院。可能以后中國(guó)的相當(dāng)一部分醫(yī)療服務(wù)仍然要政府的公立醫(yī)院來(lái)提供，但是要留出一定的空間讓私立醫(yī)院存在。政府辦盈利性醫(yī)院沒(méi)有什么優(yōu)勢(shì)，所以公立醫(yī)院都應(yīng)該是非盈利性的。醫(yī)院的主體可能是非盈利性的，但不一定是政府辦的。以美國(guó)目前來(lái)看，非盈利性機(jī)構(gòu)在整個(gè)GDP占5％，但是，60％的社區(qū)醫(yī)院都是非盈利性的，它們提供了70％的床位數(shù)，為70％的住院患者提供了服務(wù)，另外提供了30％的護(hù)理服務(wù)，這些可以供我們參考。我覺(jué)得最關(guān)鍵的是開(kāi)放醫(yī)院市場(chǎng)，允許非國(guó)有的、私人的資本甚至外資進(jìn)入辦醫(yī)院。政府有責(zé)任辦醫(yī)院，有義務(wù)提供基本的醫(yī)保，但是政府沒(méi)有權(quán)力限制私人和其他機(jī)構(gòu)辦醫(yī)院。

如果真正允許私人的機(jī)構(gòu)、公司辦醫(yī)院的話，我覺(jué)得還可以解決一個(gè)很重要的轉(zhuǎn)移支付問(wèn)題：高收入階層選擇在私立醫(yī)院就醫(yī)，費(fèi)用通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)支付，省下來(lái)的錢(qián)可以用于低收入人群。其實(shí)，醫(yī)療收費(fèi)自古就有收入再分配的功能，過(guò)去鄉(xiāng)村的郎中給富人看病收費(fèi)高，給窮人看病收費(fèi)低甚至不收費(fèi)。但如果繼續(xù)由政府壟斷醫(yī)院的話，這個(gè)問(wèn)題是沒(méi)有辦法解決的。很多國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，普遍性的政府補(bǔ)助對(duì)富人更有利。政府舍不得讓富人多付費(fèi)，就沒(méi)有辦法幫助窮人。中國(guó)現(xiàn)在的情況就是這樣，不僅醫(yī)療是這樣，教育也是這樣。我們以為是為窮人，實(shí)際上是補(bǔ)貼了富人。讓高收入階層通過(guò)付錢(qián)從而節(jié)省自己獲得醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間，實(shí)際上也是一個(gè)雙贏的選擇。

我還要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，無(wú)論是公立性醫(yī)院還是私立性醫(yī)院，無(wú)論是盈利性醫(yī)院還是非盈利性醫(yī)院，醫(yī)院的服務(wù)人員都有權(quán)利以合法的形式得到合理的報(bào)酬。現(xiàn)在我們經(jīng)常將醫(yī)務(wù)人員收“紅包”歸結(jié)為道德問(wèn)題，這是不太恰當(dāng)?shù)摹ａt(yī)務(wù)人員與我們所有人一樣，都有理由以合法的形式拿到合理的報(bào)酬；如果不能以合法的形式得到合理的報(bào)酬，就會(huì)導(dǎo)致不合法的報(bào)酬，包括回扣、“紅包”等等，最后污染了整個(gè)醫(yī)療隊(duì)伍。如果醫(yī)務(wù)人員能夠拿到合理的報(bào)酬，就可以解決醫(yī)務(wù)人員成為藥廠代理人的問(wèn)題，使得醫(yī)務(wù)人員真正成為患者的代理人。

此外還要解決的一個(gè)問(wèn)題是醫(yī)療價(jià)格的扭曲。治療的價(jià)格壓得太低，迫使醫(yī)院不得不在藥品方面尋求補(bǔ)償，即“以藥補(bǔ)醫(yī)”，這個(gè)問(wèn)題必須解決，否則沒(méi)有辦法解決醫(yī)院和藥廠勾結(jié)起來(lái)欺騙患者的問(wèn)題。