月經(jīng)過多是一種常見病，具有相當(dāng)?shù)膹V泛性，在34～49歲的婦女中大約有5%的人因?yàn)樵陆?jīng)過多而就診，是造成婦女缺鐵性貧血的最常見的原因，月經(jīng)過多影響著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和婦女的心理健康。治療月經(jīng)過多疾患是婦科醫(yī)生的一個(gè)重要臨床問題，許多婦女保守治療無效時(shí)不得不選擇子宮切除術(shù)，其中有近50%的子宮并無病理學(xué)上的顯著改變，另有許多婦女因身體狀況的限制而不能耐受子宮切除，這為目前興起的多種子宮內(nèi)膜切除或去除方法提供了依據(jù)及廣闊的應(yīng)用空間。除了常規(guī)的治療手段如保守治療和傳統(tǒng)的手術(shù)治療外，近年來出現(xiàn)的多種子宮內(nèi)膜去除成為既能解除婦女月經(jīng)過多疾患，又能保留患者子宮的新興的主流治療手段。
   
20世紀(jì)70年代中期Neuwirth 應(yīng)用高頻電刀切除子宮粘膜下肌瘤，代表第一代直視下操作，切除和去除子宮內(nèi)膜及宮腔內(nèi)良性病變這一技術(shù)時(shí)代的到來。近十幾年來的廣泛應(yīng)用證明了宮腔鏡手術(shù)有不開腹，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)效果好等優(yōu)點(diǎn)，被譽(yù)為微創(chuàng)外科成功的典范。但隨著其日趨廣泛的應(yīng)用，因膨?qū)m介質(zhì)的使用，復(fù)雜手術(shù)的操作導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)及不同手術(shù)能源（如激光、高頻電）的介入，使子宮穿孔，液體過度負(fù)荷，內(nèi)臟灼燒，空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥逐漸報(bào)道。不能對(duì)宮腔內(nèi)各區(qū)域內(nèi)膜進(jìn)行均勻一致的切除影響著宮腔鏡的手術(shù)效果，而宮腔鏡對(duì)于手術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，術(shù)者必須經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練，也需要有大量的患者就醫(yī)以使術(shù)者具備足夠的經(jīng)驗(yàn)，這對(duì)于初學(xué)宮腔鏡技術(shù)的醫(yī)師來說較為困難，所以，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)既是影響手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥的主要原因，又是限制這一技術(shù)更加廣泛應(yīng)用的一大障礙。因此，在保證療效的前提下，更高的安全性和更簡(jiǎn)單的操作將是子宮內(nèi)膜去除術(shù)的發(fā)展方向。
    
Neuwirth 自20世紀(jì)90年代初開始采用第二代的子宮內(nèi)膜去除術(shù)—子宮熱球系統(tǒng)治療月經(jīng)過多。該系統(tǒng)的出現(xiàn)為患有月經(jīng)過多的婦女提供了另一種治療方法。

1、設(shè)備：20世紀(jì)90年代初由Neuwirth發(fā)明的子宮熱球系統(tǒng)在最初階段只是小范圍應(yīng)用，經(jīng)過不斷完善與發(fā)展，形成了第一代子宮熱球系統(tǒng)，子宮熱球治療系統(tǒng)包括控制器及球囊導(dǎo)桿兩部分。代表產(chǎn)品為美國(guó)Gynecare公司出品EASY子宮熱球治療系統(tǒng)控制器及球囊導(dǎo)桿。控制器可以控制球內(nèi)溫度，連續(xù)監(jiān)視壓力和治療時(shí)間；球囊導(dǎo)桿大小約16.0*3.5cm，其球泡由乳膠類物質(zhì)（latex）制成，內(nèi)有電隅加熱器，另一端為可注入膨球溶液的接口和連接控制器的端口。在治療時(shí)，如果球內(nèi)壓力超過45mmHg~200mmHg這一壓力范圍或溫度＞92℃時(shí)，控制器可以自動(dòng)切斷加熱元件，中斷治療過程。較標(biāo)準(zhǔn)的治療參數(shù)是熱球壓力在140mmHg~200mmHg之間，治療溫度為87℃±5℃，治療時(shí)間為8分鐘。先排空球內(nèi)的殘余氣體，使壓力約為-100mmHg~-200mmHg, 隨后將之放置入子宮腔，直到塑料導(dǎo)桿抵到子宮底，或?qū)U上的刻度與預(yù)先測(cè)得的宮腔長(zhǎng)度相等為止，再向球內(nèi)注入無菌的5%的葡萄糖溶液，當(dāng)壓力顯示穩(wěn)定后，加熱隨即開始，當(dāng)球內(nèi)的葡萄糖溶液加熱到87℃±5℃，維持這樣的溫度約8分鐘左右時(shí)，加熱停止，待球內(nèi)溫度顯示降至50℃左右時(shí)，抽出球中的液體，撤出導(dǎo)桿，治療完畢。
   
這種采用非直視的子宮內(nèi)膜療法的優(yōu)點(diǎn)顯而易見：A操作時(shí)間短，治療時(shí)間僅8分鐘左右；B、操作簡(jiǎn)單，其難易程度如同放置宮內(nèi)節(jié)育器；C、安全性高，不易發(fā)生子宮穿孔、熱球破裂現(xiàn)象，設(shè)備有多種安全保護(hù)系統(tǒng)，超過一定范圍；控制器自動(dòng)中斷治療。
   
然而，第一代子宮熱球系統(tǒng)在治療中出現(xiàn)的缺點(diǎn)亦十分突出，首先，由于第一代子宮熱球系統(tǒng)以無菌葡萄糖水為熱的傳導(dǎo)介質(zhì)，所以當(dāng)加熱溫度接近沸點(diǎn)時(shí)，熱囊內(nèi)的液體將會(huì)沸騰并產(chǎn)生氣泡，從而影響治療效果，故而熱球的治療溫度為87 ℃±5 ℃ ，所以治療過程受到溫度的限制不可能在極短時(shí)間內(nèi)完成。其次，由于液體加熱在囊內(nèi)完成，而熱球內(nèi)部缺乏必要的循環(huán)裝置，所以熱球內(nèi)部熱能分布不均，子宮各壁損傷程度也不同，靠近熱球加熱導(dǎo)桿的宮壁受熱充分，組織損傷較深也較明顯，遠(yuǎn)離熱球加熱導(dǎo)桿的宮壁組織由于受熱較少，所以組織損傷程度較輕，因而治療效果也因此受到影響。再次，熱球系統(tǒng)在治療過程中壓力不穩(wěn)定，常出現(xiàn)壓力下降現(xiàn)象，如果壓力處于較低水平則會(huì)影響治療效果。因此，由第一代子宮熱球系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行治療，治療結(jié)果受到許多因素的影響，其治療效果與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。
   
90年代后期出現(xiàn)了第二代子宮熱球治療系統(tǒng)（Cayaterm system），其在第一代子宮熱球系統(tǒng)的基礎(chǔ)上在設(shè)計(jì)中增加了一個(gè)能起到循環(huán)作用的“泵”裝置，在熱球治療過程中熱能可以在熱球表面均勻的分布，所以療效也因此有所提高。然而，熱球壓力在治療過程中依然不能保持穩(wěn)定不變，子宮熱球系統(tǒng)仍以葡萄糖水為熱的傳導(dǎo)介質(zhì)，熱球的治療溫度為75℃，治療效果與適用人群受到一定的限制。
   
2001年加拿大生產(chǎn)出了技術(shù)更加先進(jìn)的子宮內(nèi)膜治療儀（Thermablate），該產(chǎn)品的問世標(biāo)志著第三代子宮熱球產(chǎn)品已經(jīng)出現(xiàn)。該產(chǎn)品突破與創(chuàng)新點(diǎn)為：A、以甘油替代無菌葡萄糖水做為熱傳導(dǎo)介質(zhì)。由于甘油的沸點(diǎn)高，可以被加熱至170℃以上而不沸騰，宮內(nèi)治療溫度可達(dá)132℃左右；B、治療過程全部由治療系統(tǒng)本身控制完成，程序標(biāo)準(zhǔn)化，克服了人為因素對(duì)治療效果的干擾，免去了抽吸球囊形成負(fù)壓，加注液體，調(diào)整與等待壓力穩(wěn)定，液體加熱等不必要的耗時(shí)，治療溫度的提高和治療過程的自動(dòng)化使治療時(shí)間大大縮短，整個(gè)治療過程僅為128秒；C、控制設(shè)備的設(shè)計(jì)更加人性化，治療過程的每一步均有簡(jiǎn)單明了的提示，整個(gè)設(shè)備可以握持在手中，操作極為簡(jiǎn)便，擴(kuò)大了操作群體。其極短的治療時(shí)間和極高的安全性拓展了使用范圍，使更多的有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥的難治性月經(jīng)過多患者得以有效的治療。
   
2、病人的選擇：病人一般為患有月經(jīng)過多癥且不再考慮生育能力的婦女。患者需宮頸細(xì)胞學(xué)檢查除外惡性，子宮內(nèi)膜活檢或?qū)m腔鏡檢查排除惡性腫瘤，宮腔深度＜12cm，無子宮腔內(nèi)的肌瘤和子宮中隔，無盆腔及腸道疾患，無結(jié)核、肝炎、艾滋病及糖尿病等疾病。禁忌證包括癌癥、生殖系統(tǒng)炎癥、妊娠，顯著的子宮畸形和對(duì)乳膠制品過敏。
   
3、術(shù)前準(zhǔn)備：患者可以在術(shù)前行刮宮術(shù)，也可以應(yīng)用一段時(shí)間的丹那唑，米非司酮或GnRH-а類藥物行術(shù)前子宮內(nèi)膜預(yù)處理，以薄化子宮內(nèi)膜提高療效，也可不行子宮內(nèi)膜預(yù)處理。患者術(shù)前應(yīng)用吲哚美辛或撲熱息痛可以防止術(shù)后發(fā)生子宮痙攣。
   
4、麻醉：可以采用全麻、靜脈麻醉加局部阻滯麻醉、腰麻、單純靜脈麻醉或單純局部阻滯麻醉。研究表明同麻下進(jìn)行此項(xiàng)治療時(shí)患者即具有良好的耐受傷，同時(shí)可以減少全麻帶來的合并癥。
   
5、術(shù)后患者情況：多數(shù)患者在術(shù)后有不同程度的腹痛，多由子宮受熱刺激發(fā)生痙攣所致。通常疼痛持續(xù)幾小時(shí)，很少超過1天，大多數(shù)患者無需藥物治療或僅服少量止痛藥物即可緩解，少數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱及排尿困難等癥狀，一般短時(shí)間內(nèi)可以消失。
   
6、術(shù)后陰道排液情況大致為：1~3天，陰道內(nèi)有粉紅色排出物，4~7天有粉紅色水樣排液；8~14天為水樣排液，并可能有一些壞死粘膜脫落。
   
7、痛理觀察：最早的熱損傷實(shí)驗(yàn)是在一塊組織上進(jìn)行的，使用第一代子宮熱球系統(tǒng)進(jìn)行治療時(shí)，溫度升到92℃并保持5分鐘后，肉眼觀察熱凝固區(qū)域達(dá)5mm厚；人體子宮標(biāo)本也有同樣的熱凝固效果。標(biāo)本用H-E染色后切片可見廣泛存在細(xì)胞核固縮，碎裂，著色過度現(xiàn)象，以及胞漿和胞核內(nèi)的空泡出現(xiàn)。子宮標(biāo)本用NADH-d染色來測(cè)量子宮壁受熱后組織的損傷深度，熱凝固帶寬度從0.1~8.9mm不等，平均為3.8~5.4mm。最深一處的熱凝固帶寬為11.5mm，用探針測(cè)得治療時(shí)子宮漿膜的最高溫度小于45℃，較為安全。電鏡觀察下，組織與細(xì)胞破壞程度從粘膜層到漿膜表面有所不同；0—4mm，組織全部凝固，絕大多數(shù)膠原纖維不能辨認(rèn)；4-6mm，凝固廣泛發(fā)生，膠原纖維只有輕度損傷；6-9mm，細(xì)胞嚴(yán)重破壞，細(xì)胞表現(xiàn)為死亡或即將死亡，肌纖蛋白受損，膠原纖維正常；9-15mm，細(xì)胞受到輕度到中度損傷，肌纖蛋白接近正常；15mm以上，細(xì)胞未受損傷；3mm-12mm均可見到細(xì)胞核或胞漿內(nèi)有空泡出現(xiàn)。
   
8、結(jié)果判定：術(shù)后患者可能出現(xiàn)無月經(jīng)、點(diǎn)滴量月經(jīng)、正常量月經(jīng)和月經(jīng)過多等幾種不同情況前三種情況為治療成功標(biāo)志，治療的總有效率為83%——98.3%,與宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術(shù)相比治愈率相近。
   
9、并發(fā)癥：術(shù)中少有并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為3%~4%，主要包括宮腔粘連、宮腔狹窄、子宮積血、持續(xù)性盆腔痛、膀胱炎等。
   
10、臨床研究結(jié)論：（1）患者的經(jīng)產(chǎn)狀況、子宮位置對(duì)于治療效果來說沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；（2）對(duì)于第一代子宮熱球系統(tǒng)來說，治療時(shí)間為12分鐘或者8分鐘對(duì)治療效果來說無明顯差異；筆者研究同時(shí)表明：子宮熱球系統(tǒng)處理子宮壁組織時(shí)采用不同的起始?jí)毫Γ?jīng)病理學(xué)證實(shí)可以獲得不同的宮壁損傷深度，在熱球壓力為110~180mmHg范圍內(nèi)，治療平均壓力越高，對(duì)宮壁損傷深度就越深，二者呈正相關(guān)。這一結(jié)果與臨床上所獲治療效果相同，即在一定范圍內(nèi)越高的起始?jí)毫敖K末壓力就會(huì)有越好的臨床治療效果；向起始?jí)毫?30~160mmHg的熱球加注0.4~0.6ml的5%葡萄糖液體可以使熱球平均壓力上升20mmHg左右，治療溫度與不加注液體組相比無明顯差異，熱損傷深度有明顯差異。較高的起始?jí)毫梢员ＷC在熱球壓力下降時(shí)，向熱球內(nèi)加注極少量液體就可提高治療過程的壓力和平均壓力，治療過程早期加注液體，可以使子宮在較長(zhǎng)的治療時(shí)間中得到高壓力水平的治療，從而提高治療效果；（4）年齡越大、子宮腔越小、治療前月經(jīng)過多的程度越低療效越顯著。多元回歸分析證明只有治療前的出血量多少與治療后效果相關(guān)；（5）治療前刮宮作為預(yù)處理使治療失敗率