在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的商業(yè)贊助、捐贈(zèng)與商業(yè)賄賂之間，需要有明確的規(guī)范，以劃清界限。現(xiàn)在，針對這一規(guī)范，衛(wèi)生部正在醞釀中。

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)而言，現(xiàn)在正是“敏感期”，每個(gè)政策的出臺(tái)都扣人心弦。

8月27日上午，衛(wèi)生部治賄辦主任毛群安，在“反商業(yè)賄賂高峰論壇”的演講中透露，衛(wèi)生部正在抓緊時(shí)間，制定關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受捐贈(zèng)和贊助的管理辦法。

話音一落，臺(tái)下輝瑞制藥有限公司的代表就高高舉起手，詢問這個(gè)“辦法”所規(guī)范的對象、內(nèi)容和形式。

顯然，關(guān)于這一話題每一個(gè)官方的說法，都值得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)“豎起耳朵”來聽。

好贊助 壞贊助

輝瑞集團(tuán)的代表聽到的顯然是“利好”消息。毛群安說：“歡迎醫(yī)藥企業(yè)資助醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。”

事實(shí)上，醫(yī)藥企業(yè)資助醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，以及其他一些捐贈(zèng)行為，是醫(yī)藥企業(yè)很常見的行為，但這往往會(huì)變成一種營銷手段，而這樣一種手段經(jīng)常會(huì)被跨國公司利用。

“這樣的方式能夠向醫(yī)生傳達(dá)最新的藥品性能及其相關(guān)知識(shí)，起到教育醫(yī)生的作用。這對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科研幫助也很大。”武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司市場部經(jīng)理王芳玲說。

而醫(yī)院也非常需要這樣的捐贈(zèng)和贊助。據(jù)統(tǒng)計(jì)，公立醫(yī)院財(cái)政撥款還顯不足，一般只占到醫(yī)院收入的5%。因而，如果有醫(yī)藥企業(yè)能贊助進(jìn)行科研和學(xué)術(shù)交流，醫(yī)療機(jī)構(gòu)求之不得。

“不過，對于國內(nèi)的醫(yī)藥企業(yè)而言，‘贊助’并不局限在這個(gè)層面。”浙江一位叫陳廷的醫(yī)藥代表說。他一直在衛(wèi)生系統(tǒng)工作，上個(gè)世紀(jì)90年代后期開始做醫(yī)藥代表。

陳說，國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)能力低，大多產(chǎn)品都是仿制藥，靠著給醫(yī)生、醫(yī)院“好處”來互相競爭。這些“好處”除了眾所周知的“回扣”之外，也包括“贊助”。

“相對于回扣，這些贊助更加公開。”陳說，“一種藥允許進(jìn)醫(yī)院后，醫(yī)藥代表一般要向醫(yī)院交5000~7000元的贊助費(fèi)，抗生素則高達(dá)3萬元。這些贊助一般被用作獎(jiǎng)金，或其他活動(dòng)經(jīng)費(fèi)。”

陳說，對于這些贊助，醫(yī)院會(huì)給醫(yī)藥代表開個(gè)收據(jù)，但是否入賬，外人不得而知。

“也有的時(shí)候醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)院的是學(xué)術(shù)贊助資金。但實(shí)際上可能是贊助了院長的孩子去國外留學(xué)。”江蘇一名醫(yī)生說，并且再三要求記者為其保密身份。

鑒于此，毛群安說，對于這些贊助，違法還是合法的界限難以區(qū)分，所以要力求讓這種行為公開、透明，符合法律規(guī)范，以杜絕以資助為名的不正當(dāng)交易行為。

擦邊球

毛群安的回答，顯然還有些不夠明確。

“這種行為會(huì)不會(huì)將原來的非法行為合法化，使之成為變相的行賄受賄？還有，會(huì)不會(huì)引發(fā)捐贈(zèng)攀比，以吸引醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥？”一位女士如此發(fā)問。她來自執(zhí)法系統(tǒng)。

她的這種疑問不無道理。雖然反商業(yè)賄賂的力度很大，但是，“擦邊球”依舊層出不窮。

“雖然各個(gè)地方都有規(guī)定，醫(yī)藥代表不許和醫(yī)院接觸，但這個(gè)規(guī)定實(shí)行起來就變了味。我認(rèn)識(shí)的一個(gè)醫(yī)藥代表和醫(yī)生關(guān)系很好，前一陣醫(yī)生就對她說，‘你最近不要來醫(yī)院了，我們的賬兩個(gè)月一結(jié)’。你看，照樣會(huì)有回扣，和以前一樣，不過是地上變成了地下。”陳廷舉例說。在他看來，這個(gè)《辦法》會(huì)給出更多規(guī)范，但同時(shí)，也可能給出更多的灰色地帶。

衛(wèi)生部顯然也意識(shí)到了這一點(diǎn)。毛群安表示，衛(wèi)生部正在積極地征求各方意見。在9月末還會(huì)召開一次會(huì)議，邀請醫(yī)藥企業(yè)來一起“探討這個(gè)問題”。

長效機(jī)制

作為醫(yī)藥代表的一員，陳廷覺得，是各種制度漏洞和潛規(guī)則逼著這行“越來越黑”。

“政府和媒體把板子都打在醫(yī)藥代表身上，實(shí)在很不公平。”他說，“拿藥廠來說，現(xiàn)在很多藥廠在藥品的研發(fā)上不舍得花錢，在回扣時(shí)卻毫不吝嗇。療效都差不多，醫(yī)生們關(guān)心的是哪個(gè)藥給的回扣和贊助高，誰也不用回扣低的藥。我們只好較著勁地給回扣。醫(yī)院有些活動(dòng)，或者蓋大樓，伸手要贊助我們也不敢不給。”

在他看來，這樣的做法不僅損害了患者利益，損毀了醫(yī)院形象，還不利于中國醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展。

中國人民大學(xué)經(jīng)濟(jì)研究所所長鄭超愚教授則認(rèn)為，現(xiàn)在的醫(yī)療反商業(yè)賄賂措施都放在醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方的自律方面，而患者作為需求方應(yīng)該有權(quán)知道更多信息。比方說藥品的真實(shí)價(jià)格等等。

與毛群安強(qiáng)調(diào)的捐贈(zèng)程序的公開透明相比，鄭超愚更強(qiáng)調(diào)利用現(xiàn)代信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息透明：“現(xiàn)在信息技術(shù)很發(fā)達(dá)，完全有可能做到信息透明，要讓患者自己去比較各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。”

“在制度層面之外，還要關(guān)注醫(yī)生群體的信仰和道德狀況。”中國政法大學(xué)教授楊帆說，“我希望大家都思考一下，為什么在‘SARS’來襲的時(shí)候，醫(yī)生是‘白衣天使’，而現(xiàn)在是‘白蛇’。”

“反商業(yè)賄賂力度是很大，風(fēng)聲是很緊，但是不會(huì)影響到我們這些老醫(yī)藥代表。”浙江的醫(yī)藥代表陳廷說。他做醫(yī)藥代表已經(jīng)很多年了。

自從政府要求醫(yī)藥代表禁止進(jìn)入醫(yī)院以來，老醫(yī)藥代表的生意似乎做得更穩(wěn)了。“不會(huì)有新醫(yī)藥代表來競爭。醫(yī)生看見那些拿著大包的新醫(yī)藥代表都躲得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的，怕有風(fēng)險(xiǎn)。”陳說。

而他仍然和各個(gè)醫(yī)院的院長、臨床主任保持密切聯(lián)系。隔三岔五吃飯時(shí)，也會(huì)“評估”一下現(xiàn)在的醫(yī)療反商業(yè)賄賂和醫(yī)療改革的政策。

“都在評點(diǎn)問題出在哪里，但拿錢的時(shí)候也照樣要拿。”陳廷說。

即使風(fēng)聲很緊，政策不斷出臺(tái)，陳廷也仍然能如魚得水。

比方說，藥品集中招標(biāo)采購政策，就沒有切斷醫(yī)院和藥品采購之間的利益關(guān)系。

“我們現(xiàn)在要進(jìn)行兩次攻關(guān)。”陳廷說。

在他所代理的藥品進(jìn)入政府招標(biāo)目錄前，他會(huì)逐一和各個(gè)醫(yī)院的藥劑科科長打招呼——當(dāng)然，同時(shí)也會(huì)給些好處。這些藥劑科科長要參與政府招標(biāo)項(xiàng)目的討論，因而也掌握著藥品進(jìn)入醫(yī)院資格的生殺大權(quán)。

即使進(jìn)入了招標(biāo)項(xiàng)目，也只是意味有進(jìn)入醫(yī)院的資格。之后，要讓醫(yī)院用藥，醫(yī)藥代表還是要打通各種關(guān)節(jié)。

“第一步是拿藥到藥劑科長那里去登記。”陳廷說，“不是科長的熟人或者熟人請托的，就很困難。”當(dāng)然，即使有熟人關(guān)系，錢也是必要的。一般的藥會(huì)給2000~3000元，抗生素則會(huì)給到1萬元左右。

“接下來，要通過藥事委員會(huì)審批。”在這一環(huán)節(jié)中，臨床主任和院長就十分關(guān)鍵。“一般藥品，請臨床主任開個(gè)《用藥申請報(bào)告》需要1000元，抗生素還需和院長商量，給1萬元左右。”

審批成功之后，需要交一筆贊助費(fèi)。普通藥所給的贊助5000~7000元，抗生素高達(dá)3萬元。醫(yī)院會(huì)將這筆費(fèi)用用作獎(jiǎng)金或其他活動(dòng)經(jīng)費(fèi)。

“藥方信息中心的統(tǒng)方員那里也要每個(gè)月塞200元。”陳說。每個(gè)醫(yī)生開多少藥，在藥方信息中心記錄得非常詳細(xì)。醫(yī)藥代表通過統(tǒng)方員的統(tǒng)計(jì)開給醫(yī)生回扣。

而每個(gè)醫(yī)生每支藥會(huì)拿零售價(jià)20%~30%的回扣。在醫(yī)院各科室的會(huì)議上，經(jīng)常討論的一個(gè)項(xiàng)目，是哪個(gè)醫(yī)藥代表給的回扣更多。

陳廷還詳細(xì)剖析了高額藥費(fèi)，最后流入了哪些人的口袋。

“國家定為零售價(jià)100元的藥品，成本一般不到1/10。”陳廷舉例說。

一般藥品批發(fā)價(jià)是零售價(jià)除以1.15。醫(yī)院的進(jìn)價(jià)又會(huì)便宜一點(diǎn)，是批發(fā)價(jià)的75%到80%。當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥公司又會(huì)拿走批發(fā)價(jià)的5%作利潤。為了逃稅，有些沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)藥代表，會(huì)找內(nèi)陸不發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)藥公司代開發(fā)票，并給批發(fā)價(jià)5%作酬勞。

因而以患者零售價(jià)100元的藥品為例，實(shí)際的成本可能只是10元不到，但批發(fā)價(jià)是87元。醫(yī)院的進(jìn)價(jià)最高只需70元，能有30元的利潤空間。當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥公司和代開發(fā)票的醫(yī)藥公司都能得到4.3元。剩下的61元中，醫(yī)藥代表的進(jìn)藥成本約6到10元。剩余的50多元，就是支付各種灰色開銷了，其中有20~30元是給醫(yī)生的回扣，之外還有打點(diǎn)藥劑科科長、院長、臨床主任的費(fèi)用。

陳廷介紹，當(dāng)醫(yī)藥企業(yè)彼此之間競爭到回扣不能再加的程度時(shí)，藥廠會(huì)將老藥重新?lián)Q個(gè)新包裝或者更新劑型。這樣的藥品到市場上零售價(jià)又能漲很多。

如今利用這種方式推高藥品價(jià)格的藥廠不在少數(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005年中國的食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)新藥達(dá)1113個(gè)，同時(shí)，藥監(jiān)局每年批準(zhǔn)1萬多個(gè)藥品注冊申請事項(xiàng)。而同期美國食品藥品管理局(FDA)共批準(zhǔn)81個(gè)新藥上市。

“所以我建議病人去醫(yī)院開了方子之后，不要在醫(yī)院拿藥。去外面的藥房會(huì)便宜很多。”陳廷說，“一般藥房的利潤不過30%，一些平價(jià)藥房利潤只有15%。”