民營醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)會(huì)
政府應(yīng)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生物品的不同屬性，明確自己的職能范圍，采取不同措施，促使各種所有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方參與，各司其職

文/周向紅 王磊

    改革開放后，在我國政府及相關(guān)文件的鼓勵(lì)和支持下，各種形式的民間資本陸續(xù)進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，尤其是1985年全面實(shí)行醫(yī)療體制改革后，我國民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展呈現(xiàn)穩(wěn)步上升的勢(shì)頭。
    據(jù)統(tǒng)計(jì)2002年民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到15萬，遍布我國31個(gè)省市、自治區(qū)。其中醫(yī)院為1792家，診所為14.6萬個(gè)，形成一定規(guī)模和影響的約有400余家。在沿海地區(qū)和部分大城市的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)出現(xiàn)以資產(chǎn)為紐帶的集團(tuán)化運(yùn)作，其中萬杰醫(yī)院、陜解放、浙江廣廈、三九醫(yī)院等含有醫(yī)院的概念公司已經(jīng)在國內(nèi)的證券市場(chǎng)上市。2005年初國務(wù)院發(fā)展研究中心關(guān)于醫(yī)療改革不成功的報(bào)告使人們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化有了更深的認(rèn)識(shí)，也開始對(duì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展產(chǎn)生了一些憂慮。本文從國家對(duì)民營醫(yī)療政策等方面對(duì)投資機(jī)會(huì)和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，并提出了一些針對(duì)性的建議。

項(xiàng)目投資機(jī)會(huì)分析

市場(chǎng)潛力
     目前我國醫(yī)院年診療人數(shù)約為22億人次，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)32萬個(gè)；另外按1997年全國職工工資6470元計(jì)算，職工醫(yī)療占工資10%，按醫(yī)療改革后基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求，全國城鎮(zhèn)3億職工(個(gè)人帳戶)計(jì)算，支出能力為1941億元；2000年，中國保健品市場(chǎng)銷售額達(dá)到500億元。據(jù)估計(jì)到2005年，我國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的總市場(chǎng)額將達(dá)到6400億元。隨著人口自然增長(zhǎng)和人口老齡化社會(huì)的形成，醫(yī)療市場(chǎng)消費(fèi)需求還將進(jìn)一步上升。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展、人民生活水平的提高，人們對(duì)健康投資的增加等因素也將在一定程度上促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)的消費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國2001年人均醫(yī)療消費(fèi)為396元(47美元)，而美國和加拿大的年人均醫(yī)療消費(fèi)分別為4090美元和2095美元，醫(yī)療消費(fèi)的差距遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人均GDP的差距；差距之大，一方面意味著中國醫(yī)療服務(wù)業(yè)的開放尚處于起步階段，另一方面也表明醫(yī)療市場(chǎng)有較大的市場(chǎng)潛力。

發(fā)展空間
    國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組的“關(guān)于中國醫(yī)療體制改革的評(píng)價(jià)和建議”報(bào)告目前已經(jīng)引起很大爭(zhēng)論。關(guān)于醫(yī)療改革失敗的原因分析和探討也逐漸形成兩派觀點(diǎn)，一是中國不應(yīng)把市場(chǎng)化納入醫(yī)療改革的方向，另一方面認(rèn)為失敗的原因是我國沒有施行真正的市場(chǎng)化。本文認(rèn)為醫(yī)療市場(chǎng)既需要政府的宏觀調(diào)控，也需要市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)節(jié)。這既是我國財(cái)力和國情所決定，也是醫(yī)療服務(wù)的特性所決定的。
    從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，依據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的有關(guān)理論，私人物品的供給應(yīng)由市場(chǎng)來承擔(dān)，而公共物品則由政府進(jìn)行干預(yù)和分配。公共物品是指由公共部門生產(chǎn)出來的由公眾共同消費(fèi)的產(chǎn)品。公共物品具有非分割性、非競(jìng)爭(zhēng)性、非排他性等特點(diǎn)。非分割性是指公共物品的消費(fèi)只能在保持它完整性的前提下，由眾多的消費(fèi)者共同享受，而不能將其分割為可以計(jì)價(jià)的單位供市場(chǎng)銷售。所以它的生產(chǎn)費(fèi)用不能從消費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)中獲取，有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品由此可細(xì)分為為三類（見表1）：
    其一是公共物品。此類服務(wù)關(guān)系到社會(huì)人群健康。在運(yùn)行過程不具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，市場(chǎng)機(jī)制無法對(duì)這類服務(wù)的供給和消費(fèi)施加影響；如衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、重大疾病的控制與預(yù)防、健康教育部分等。這種服務(wù)一般不通過市場(chǎng)交換，由政府投資自行解決，不適宜導(dǎo)入民營化及其模式。其二是準(zhǔn)公共物品。在給個(gè)人與家庭帶來益處的同時(shí)，給他人和社會(huì)也帶來明顯的外部正效應(yīng)。如計(jì)劃免疫、傳染病預(yù)防、地方病防治與管理、婦幼保健與計(jì)劃生育、從業(yè)人員健康教育、一些基本的醫(yī)療服務(wù)等這一類服務(wù)是從社會(huì)群體利益出發(fā)由政府提供經(jīng)費(fèi)或個(gè)人和政府共同承擔(dān)。其三是個(gè)人物品。此類活動(dòng)只給個(gè)人帶來益處和正效應(yīng)，給他人和社會(huì)未帶來明顯的外部正效應(yīng)。一般指保障個(gè)人健康的非基本服務(wù)服務(wù)及高層次的個(gè)人消費(fèi)服務(wù)，如牙齒整形、皮膚面容等。
    通過以上分析，政府應(yīng)根據(jù)這些物品的不同屬性，明確自己的職能范圍，采取不同的措施，如保留足夠的公共衛(wèi)生財(cái)政支持，保留對(duì)部分骨干公立醫(yī)院的控制權(quán)，包括區(qū)域內(nèi)最有實(shí)力的綜合醫(yī)院（含醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、布局合理提供基本醫(yī)療的醫(yī)療、婦幼保健醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、血站、急救中心以及部分社區(qū)服務(wù)中心站等。而將一些提供皮膚美容等私人產(chǎn)品的醫(yī)療服務(wù)。至于那些屬于個(gè)人物品的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，政府應(yīng)在嚴(yán)格規(guī)劃的前提，充分放開，鼓勵(lì)社會(huì)各方參與。
    但是目前民營和合資醫(yī)院無論從數(shù)量上、規(guī)模上，尚不足與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，依據(jù)我國目前有關(guān)政策和相關(guān)方針及現(xiàn)實(shí)需要，我國醫(yī)療服務(wù)業(yè)將建立起以公有制為主體，多種所有制并存的醫(yī)療服務(wù)體系，因此多種所有制形式和組織形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如股份制醫(yī)院、連鎖醫(yī)院，醫(yī)院集團(tuán)等民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)將得到不斷發(fā)展。這也是和我國未來的醫(yī)療改革方針相適應(yīng)的。

社會(huì)需要
    經(jīng)過50多年的建設(shè)和發(fā)展，我國的醫(yī)療事業(yè)產(chǎn)生了質(zhì)的飛躍，但是也存在了一些問題。一方面醫(yī)療衛(wèi)生資源總量缺乏，日漸萎縮的財(cái)政補(bǔ)貼已無力支撐全國幾萬個(gè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；另一方面醫(yī)療資源空間分布不合理，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源差距大，地區(qū)之間資源配置不平衡。同時(shí)人民群眾的醫(yī)療保健需求日益增多。如何在保障醫(yī)療服務(wù)公平的同時(shí)，滿足人民多樣化的衛(wèi)生需求成為迫在眉睫的問題。國有資本與民間資本相互接替和補(bǔ)充的醫(yī)療體系將更快更好地增強(qiáng)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的綜合能力，解決與現(xiàn)行體制不相適宜的諸多問題。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展和壯大將在質(zhì)量、服務(wù)、費(fèi)用等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開競(jìng)爭(zhēng)，促使各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)以比較低廉的費(fèi)用為患者提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

增長(zhǎng)機(jī)會(huì)
    隨著二十世紀(jì)以來生物科技的不斷突破，許多不治之癥得到了有效治療。生命科學(xué)技術(shù)的革命的飛躍不僅給人們的健康帶來了更多的保障，也促使醫(yī)療產(chǎn)業(yè)進(jìn)一步發(fā)展。據(jù)估計(jì)技術(shù)發(fā)展因素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲的貢獻(xiàn)率為50~60%。
    此外醫(yī)療費(fèi)用的支出具有年齡不均衡性。由于老齡人口的易患慢性病、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)決定了50%的醫(yī)療支出花費(fèi)在5%高齡的人口上，日益增多的老齡人口一方面成為一個(gè)嚴(yán)峻的社會(huì)問題，另一方面也構(gòu)成醫(yī)療市場(chǎng)新的贏利空間；同時(shí)我國社會(huì)階層化的出現(xiàn)，也為高層次醫(yī)療需要提供可能性和必然性。隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，高端醫(yī)療消費(fèi)比例也將逐漸上升。

項(xiàng)目投資風(fēng)險(xiǎn)分析
政策風(fēng)險(xiǎn)
    醫(yī)療保障、社會(huì)保障政策   從理論層次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法并不排斥民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但由于非營利性醫(yī)院主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，營利性醫(yī)院以特需服務(wù)或?qū)？品?wù)為特色，所以目前被納入社保體系的“定點(diǎn)醫(yī)院”基本上都是國有非營利性醫(yī)院，民營醫(yī)院很難被納入社保體系。在北京、上海等許多大城市，民營醫(yī)院不但不能進(jìn)入社保，連設(shè)點(diǎn)都難獲批準(zhǔn)。此外在建設(shè)用地審核、資金貸款等方面也受到限制。一些地方衛(wèi)生行政主管部門在醫(yī)療規(guī)劃和發(fā)展的過程中，很少考慮民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的位置，沒有將其納入發(fā)展規(guī)劃，也沒有制定具體的配套政策。
    稅收政策   我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受開辦時(shí)的一次性政府財(cái)政投入和開辦后的經(jīng)常性政府財(cái)政補(bǔ)貼以及專項(xiàng)撥款。此外由于種種原因，各相關(guān)部門對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)審計(jì)制度及其執(zhí)行也不十分完善，致使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，特別是收支結(jié)余的分配使用存在一些違反其非營利性質(zhì)的現(xiàn)象。而民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅要承擔(dān)納稅的義務(wù)，還要接受嚴(yán)格的財(cái)務(wù)帳目外部審計(jì)，形成了民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不享受國家投入，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)又沒有完全放開，又需承擔(dān)稅負(fù)的不合理局面。
    盡管政府在2000年出臺(tái)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》之后，又發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受自取得執(zhí)業(yè)登記之日起3年的稅收收入減免優(yōu)惠。但在具體實(shí)踐中，各地具體稅收政策和有關(guān)各方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收征收的反映明顯不同，3年免稅的政策在一些地區(qū)得不到執(zhí)行。地方政策執(zhí)行中的巨大差異可能是在國家級(jí)政策制定過程中始料未及的。稅收是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的一個(gè)重要問題。
    此外由于稅法對(duì)人力成本的核準(zhǔn)、固定資本投資費(fèi)用的成本分?jǐn)偟瘸杀镜挚垌?xiàng)目有嚴(yán)格的規(guī)定，使按稅法規(guī)定的稅前成本小于實(shí)際運(yùn)營成本，實(shí)際稅負(fù)大于名義稅負(fù)。在醫(yī)療服務(wù)這一知識(shí)密集型、技術(shù)密集型、設(shè)備技術(shù)性更新迅速的行業(yè)里，扣除毛利等稅后利潤(rùn)空間大大萎縮，更使得民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在競(jìng)爭(zhēng)中處于不利位置。
    WTO的相關(guān)規(guī)定   依據(jù)WTO的相關(guān)規(guī)定，在跨境交付方面和境外消費(fèi)方面，市場(chǎng)準(zhǔn)入和國民待遇還不存在相應(yīng)的限制，但是在商業(yè)存在方面(外國企業(yè)通過在另一國境內(nèi)設(shè)立附屬企業(yè)或分支機(jī)構(gòu)而在該國提供服務(wù)，如開展境外辦醫(yī))，市場(chǎng)準(zhǔn)入和國民待遇均有一定限制。根據(jù)加入世貿(mào)組織相關(guān)協(xié)議，外資辦醫(yī)需要遵循中國衛(wèi)生部和商務(wù)部規(guī)定，外資還不能辦獨(dú)資醫(yī)院；辦中外合資醫(yī)院，投資總額不低于2000萬元人民幣，中方投資比例不低于30%。不過外資可以通過多種形式介入醫(yī)療服務(wù)，如參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理、投資參股新辦醫(yī)院，也可收購兼并已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨著WTO規(guī)則的不斷兌現(xiàn)，外資不斷涌入，將對(duì)國內(nèi)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成很大沖擊。

社會(huì)環(huán)境
    社會(huì)認(rèn)同度   民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)是在國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)處在絕對(duì)壟斷的條件下產(chǎn)生和發(fā)展的，起步晚，前期投入少，技術(shù)力量單薄，加上其民營身份的背景，可信度相對(duì)不高。一些民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求利潤(rùn)采取了一些不正當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)手段，如虛假廣告、夸大療效、誘導(dǎo)需求、不合理用藥、不合理檢查等。這些行為也嚴(yán)重?fù)p害了民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會(huì)上的形象。此外由于諸多因素，民營醫(yī)療機(jī)