據統計，1999年美國進行冠狀動脈造影檢查的患者超過183萬人，而近幾年這個數字已經超過300萬人。但是，這些患者中只有1/3需要進行進一步的介入治療。換句話說，每年在美國大約有200萬人不得不接受這種有創的檢查，而僅僅是為了診斷。在我國，也存在同樣的問題。近年來，學者們對無創性冠狀動脈檢查進行了不懈地探索。2004年末64排螺旋CT的問世，對患者來說無疑是一個喜訊。醫學影像學專家、首都醫科大學附屬北京安貞醫院醫學影像科張兆琪教授感言：30年前Housefield將世界上第一臺CT用于臨床檢查，從此為神經系統病變的診斷帶來了革命；而現在，64排螺旋CT的問世和廣泛應用，也必將為無創性冠狀動脈檢查開辟一個新的紀元。本期我們就特邀張兆琪教授等介紹64排螺旋CT的臨床應
用價值。

——編者按
　　
1952年，DiGuglielmo成功實施了世界上第1例非選擇性冠狀動脈造影，開創了冠心病診斷的新時代。目前，這種有創技術已經成為冠狀動脈成像和冠心病診斷的“金標準”。但是，近年來，隨著各種影像學技術的發展，無創性冠狀動脈成像的探索也在同時進行。超聲、磁共振、電子束CT（EBCT）等的研究與應用都取得了可喜的進展。而真正為這一領域帶來劃時代革命的，當首推2004年底正式推出的64排螺旋CT。該技術采用新一代大功率高毫安輸出球管，探測器排數達到64排，螺旋掃描速度更快（≤0.35秒/轉），時間分辨率顯著提高（<50毫秒），心臟亞毫米層厚的CT掃描時間僅需5~9秒左右，能獲得優良的冠狀動脈CT圖像。
　　
■判斷冠脈狹窄程度
　　
最初的4排螺旋CT診斷冠脈>50%狹窄的敏感性和特異性分別為83%～86%和90%～96%，但27%～32%的血管分支因圖像質量不足而無法評價。而應用β受體阻滯劑控制心率時，16層螺旋CT診斷冠脈>50%狹窄的敏感性和特異性提高，達到92%～95%和86%～95%，同時不可評價的血管數明顯減少。最近，Leschka等應用64排螺旋CT進行研究得出的結論是，診斷冠脈>50%狹窄的敏感性和特異性分別為94%和97%。我國開展的64排螺旋CT冠狀動脈成像的初步研究也表明，64排螺旋CT診斷冠狀動脈>50%狹窄的敏感性為95%，特異性為93%，與國外同類研究近似。
　　
■評估冠脈斑塊
　　
鈣化積分分析源于Agatston最初在EBCT的研究。目前EBCT和螺旋CT均可以進行鈣化積分研究。對比研究表明，兩者有很好的一致性，從EBCT研究獲得的廣泛經驗也適用于螺旋CT。但應用回顧性心電門控容積掃描技術和部分重疊的圖像重建，螺旋CT關于鈣化測量的可重復性明顯優于EBCT。不過，鈣化積分只能對冠脈病變的嚴重程度進行人為定性的評估，主要應用對象是還不能清晰顯示解剖結構的16排以下的螺旋CT。對于實現真正容積數據采集的64排螺旋CT，斑塊測量軟件的應用以及斑塊成分的直接分析才是目前研究的熱點。
　　
■明確冠脈起源異常
　　
冠狀動脈可發生變異和畸形，多數為冠狀動脈起源異常，臨床上不少見。該類疾病給常規血管造影的操作帶來困難，而且在少數患者，由于導管未能插入異常起源的冠狀動脈而可能被誤認為該支冠狀動脈缺如。另外，常規血管造影對異常起源的冠狀動脈與心臟各房室結構關系的顯示不理想。而螺旋CT可直觀顯示異常起源的冠狀動脈與主動脈的連接關系及其與心臟各房室結構的關系，對其管腔
評價也有優良價值。
　　
另外，冠狀動脈主干及其主要分支血管近段多行走于心外膜下脂肪組織內或心外膜的深面，有時淺層心肌覆蓋了上述某一血管段，該部分心肌被稱為心肌橋，多為心室心肌，被心肌覆蓋的血管段稱為壁冠狀動脈，多見于左前降支，也可見于左回旋支或其他主要分支。螺旋CT對肌橋的診斷具有一定臨床應用價值，其直接CT征象是上述血管段由不同厚度和范圍的心肌組織覆蓋。與該血管段兩端走行正常的血管相比，壁冠狀動脈的邊緣有時模糊，偶爾可見血管偏細。在心臟原始橫斷面CT圖像上可直接顯示上述CT征象。對于心肌橋較厚的患者，CT能較好地顯示壁冠狀動脈與心肌橋的關系，有助于壁冠狀動脈長度和心肌橋厚度的評價。對于心肌橋很薄的患者，CT對其診斷也許有一定困難。目前，由于受到時間分辨率的限制，多層螺旋CT在心室收縮期獲取的冠狀動脈CT圖像大多不能滿足影像學評價，所以，它對壁冠狀動脈在心室收縮期的狹窄程度評價有限度。
　　
■評估介入治療術后療效
　　
目前，在經皮冠狀動脈球囊成形術的基礎上行支架置入術是臨床較常采用的冠心病治療方法，但是部分患者的冠狀動脈支架會出現再狹窄。對此，以往主要采用有創的插管法造影檢查。近年來，無創影像學評價備受重視。
　　
螺旋CT通過多種圖像后處理技術能夠較好地顯示支架的位置和形態學特征。當支架部位的血管壁有廣泛和/或嚴重鈣化時，對支架形態結構的CT評價有一定影響。目前，臨床上采用的冠狀動脈支架基本是由金屬（合金）絲編織而成，少數支架在CT圖像上可產生偽影。
　　
根據支架是否變形、支架腔內以及支架遠側血管內的對比劑充盈狀況等綜合分析，對多數支架的血管內膜增生程度和管腔評價有一定的臨床應用價值。由于支架的成分、金屬（合金）絲的粗細、編織方式和直徑的不同以及心臟運動的影響，部分支架管腔的CT評價有一定困難，甚至不能滿足影像學評價。在冠狀動脈介入治療術后的患者，支架兩端的血管發生狹窄較常見，多層螺旋CT顯示支架兩
端的血管狹窄具有較高的準確性。
　　
■冠脈橋血管成像
　　
對于冠狀動脈搭橋術，螺旋CT能直觀和整體地顯示橋血管及其連接關系，從而可靠地診斷橋血管開通和閉塞，其敏感度和特異度均為100%。
　　
與自體冠狀動脈相比，橋血管受心臟搏動的影響相對較小，橋血管的螺旋CT顯示一般優于與其相連接的自體冠狀動脈。但部分冠狀動脈搭橋術所采用的金屬夾（內乳動脈與冠狀動脈搭橋手術時較多采用）可產生偽影，對橋血管的形態學尤其是管腔的評價有一定影響。
　　
■研究心臟功能學
　　
64排螺旋CT時間分辨率和空間分辨率的顯著提高，使得心臟功能的CT檢查日趨成熟，主要側重于以下三方面：一是心功能的評價。回顧性心電門控螺旋CT增強掃描能夠顯示心臟在完整心動周期內的情況，使得螺旋CT冠脈成像所得到的三維容積數據可以同時用于計算各種心功能參數，如舒張末容積、收縮末容積、每搏輸出量以及射血分數等。同時，根據不同相位重建的心臟電影可以清楚地顯示心室壁和瓣膜運動情況，判斷心室壁是否存在運動減低或反向運動，是否存在瓣膜狹窄或關閉不全。二是冠狀動脈斑塊分析。三是對心肌灌注的評價。
　　
近年來，MRI被廣泛用于無創性評估心肌灌注、功能和存活力。Koyama等對急性心肌梗死再灌注治療后的患者進行了螺旋CT和SPECT的對照研究，發現除早期灌注缺損，數分鐘后重復CT掃描時，某些患者可見灌注缺損消失（延遲增強現象）。Nikolaou等進一步比較了16層螺旋CT評價心肌灌注和存活力的研究，發現螺旋CT檢出心肌梗死的敏感性、特異性和準確性分別為50%、92%和79%。但是，利用更先進的64排螺旋CT進行心肌灌注和延遲增強的研究，目前國內外還未見報道。
　　
技術的進步是永無止境的，現在已經推出了新理念的雙源螺旋CT。它擁有兩套X射線源和探測器，可以提供兩個數據集，幫助醫生區分、鑒定、分離和辨別身體組織和體液，從而提供能量減影和詳細的診斷信息。一種被稱作“DynaCT”的系統，將64排螺旋CT與介入治療有機地整合到一起，有望改變介入放射科的工作流程。另外，最新的256排螺旋CT已經開始進入臨床試驗，它可以在短短1秒內獲得患者的心臟動態圖像……面對諸如此類的進步，人們應該有理由相信，在今后的幾年里，心臟無創性檢查會帶來更多令人興奮的成果。