在當(dāng)今醫(yī)學(xué)影像學(xué)從形態(tài)研究向功能研究、從宏觀研究向微觀研究轉(zhuǎn)變的時(shí)期，影像醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系也在發(fā)生著變化，即由輔助診斷向參與治療決策轉(zhuǎn)變。在急性缺血性腦卒中的診斷、治療、預(yù)后的判斷上，CT和MR已成為主要檢查方法。應(yīng)該引起注意的是，“時(shí)間就是大腦”。這些影像學(xué)檢查方法在滿足可以提供腦組織和腦血管的解剖學(xué)信息、腦血流動(dòng)力學(xué)信息、患者有較好的耐受性、較好的圖像質(zhì)量、較低的檢查費(fèi)用等情況下，檢查過程越短越好。

▲規(guī)范檢查過程

急性缺血性腦卒中的影像學(xué)檢查目的是：除外腦出血、腦轉(zhuǎn)移瘤以及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；明確梗死灶的部位、大小以及有無缺血半暗帶；了解有無血腦屏障的破壞；明確梗死灶是栓塞型還是動(dòng)力型；了解顱底大血管的情況。

CT檢查要點(diǎn)分析

在進(jìn)行超急性期腦卒中CT平掃檢查時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)觀察的是：雙側(cè)外囊、內(nèi)囊結(jié)構(gòu)顯示是否清晰、對(duì)稱；雙側(cè)島葉皮層、殼核、尾狀核頭部結(jié)構(gòu)是否清晰；雙側(cè)外側(cè)裂以及腦溝結(jié)構(gòu)是否自然和對(duì)稱；雙側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段以及側(cè)裂段血管是否呈異常高密度影。此外，醫(yī)生還可以采用改變窗寬和窗位的方法來觀察雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)密度的輕微差別。一般情況下，醫(yī)生可以將窗寬設(shè)為10，窗位放在35左右觀察。聯(lián)合應(yīng)用CT腦灌注(CTP)和CT血管成像(CTA)，有助于縮短急診檢查時(shí)間，同時(shí)了解缺血原因和受累組織灌流量，獲得更多信息，以利于治療方案的選擇，且方便、安全、可行。在CT平掃檢查完畢后，如需進(jìn)一步作CT灌注檢查和CTA檢查，務(wù)必先做CT灌注檢查，后作CTA檢查，以保證CT灌注成像基本數(shù)據(jù)的可靠性。在進(jìn)行CT灌注檢查和CTA檢查時(shí)，患者的頭部固定十分重要，頭部的輕微移動(dòng)可能導(dǎo)致檢查失敗。
　　
碘過敏，有腎功能衰竭病史或近期肌苷水平超過2.0，有腎臟手術(shù)史（如腎腫瘤或腎移植手術(shù)史），有腎功能衰竭家族史，胰島素依賴型糖尿病史超過兩年，有副球蛋白血癥或多發(fā)性骨髓瘤，有膠原性血管疾病，近期使用過二甲雙胍、氨基糖苷類藥物或非甾體類抗炎藥者，都禁止作腦CT灌注檢查和CTA檢查。另外，安裝心臟起搏器的患者，由于其血液循環(huán)時(shí)間的改變，檢查的成功率極低，所以也不宜進(jìn)行腦CT灌注檢查和CTA檢查。
　　
大面積的超急性期腦梗死的CT平掃多沒有明確的低密度區(qū)。仔細(xì)觀察，常常可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腦溝變淺或閉塞的征象。患側(cè)殼核與島葉之間的界限模糊，島帶征呈陽性改變。島帶征是大腦中動(dòng)脈分布區(qū)皮層梗死的特征性表現(xiàn)，包括島葉皮層和皮層下白質(zhì)界限模糊，島葉皮層的密度輕微下降，與白質(zhì)密度相近似。有時(shí)，可以觀察到患側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段呈高密度改變。
　　
MR檢查要點(diǎn)分析
　　
MR檢查內(nèi)容包括矢狀面（T1WI）、橫斷面（DWI）、頭部TOF法（MRA），以及橫斷面腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時(shí)間（MTT）和達(dá)峰時(shí)間（TTP）。安裝心臟起搏器、體內(nèi)有不可去除的金屬物、嚴(yán)重腎功能衰竭者都應(yīng)禁止作MR灌注檢查。
　　
超急性期腦梗死的病理學(xué)基礎(chǔ)為腦梗死局部的細(xì)胞毒性水腫，但血腦屏障沒有破壞。此時(shí)，由于腦局部水的含量?jī)H有輕微的增加（<3%），故T2加權(quán)像沒有異常信號(hào)增高的表現(xiàn)，但由于局部細(xì)胞毒性水腫，水分子在細(xì)胞內(nèi)外的彌散有所下降，發(fā)病3～6小時(shí)內(nèi)，在常規(guī)T2加權(quán)像未見異常高信號(hào)改變時(shí)，橫斷面圖像能清楚顯示腦缺血灶，在腦卒中的早期診斷上具有重要作用。橫斷面的主要異常表現(xiàn)包括各向同性圖為高信號(hào)強(qiáng)度改變，表觀彌散系數(shù)圖（ADC）為低信號(hào)強(qiáng)度改變。MR灌注圖像主要表現(xiàn)為腦局部CBF和CBV下降，MTT和TTP明顯升高。
　　
▲成像檢查新觀念
　　
目前所有CT與MR的對(duì)照研究均表明，兩者的時(shí)間間隔都較長(zhǎng)，平均25分鐘。因此，DWI優(yōu)于平掃CT的結(jié)論遭到質(zhì)疑。美國(guó)多中心研究表明，除了小的遠(yuǎn)端分支栓塞或腔隙性腦梗死以外，CTA原始圖像對(duì)大面積梗死的敏感性達(dá)到了DWI的水平。因此，研究人員提倡CT平掃＋CT灌注＋CTA。
　　
由于腦梗死是一種不可逆性損傷，當(dāng)CBF下降到膜衰竭閾值之下數(shù)分鐘，腦組織就發(fā)生不可逆的損害。腦梗死鄰近的組織常常存在一個(gè)缺血半暗帶。缺血半暗帶是高度動(dòng)態(tài)變化的，可以進(jìn)展為腦梗死，也可以完全回復(fù)正常。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在超急性腦梗死期，磁共振彌散加權(quán)成像的異常區(qū)域?yàn)楣Ｋ绤^(qū)，灌注成像上大于前者的異常區(qū)域?yàn)槿毖氚祹В恍碌哪Ｐ脱芯空J(rèn)為，在超急性期腦梗死時(shí)，缺
血部位常常存在三個(gè)不同程度的缺血區(qū)域，從里向外分別為梗死區(qū)、缺血半暗帶和良性供血不足區(qū)。過去認(rèn)為，超急性期腦梗死時(shí)彌散加權(quán)成像的異常區(qū)域?yàn)椴豢赡鎿p傷，即腦梗死，灌注成像上大于彌散加權(quán)成像異常的區(qū)域?yàn)槿毖氚祹В恍碌哪Ｐ脱芯空J(rèn)為，彌散加權(quán)成像的異常區(qū)域可能還包含有缺血半暗帶。