腹腔鏡手術由于創傷小、全身反應輕、住院時間短等諸多優點，已被醫學界和廣大患者所認可。腹腔鏡手術的基本方法包括氣腹法和懸吊法。常規的氣腹腹腔鏡手術須在氣腹機幫助下形成人工氣腹壓力，從而獲得術野；而在無氣腹條件下采用懸吊式裝置將腹壁提拉起來，施行腹腔鏡手術，是對氣腹下手術的一項重要革新。它可以消除氣腹導致腹內壓力升高所造成的血壓、心率下降等機體干擾，
使麻醉、手術操作難度和手術成本下降。目前，歐美醫生多采用腹壁全層懸吊式無氣腹腹腔鏡手術。11月1日，在首都醫科大學附屬北京安貞醫院、北京市朝陽區醫學會與日本東京醫科大學共同舉辦的“懸吊式腹腔鏡手術研討會”上，北京安貞醫院副院長伍冀湘教授和該院婦產科主任李斌教授等就懸吊式腹腔鏡手術進行了專題報告。本期我們特邀這些專家介紹該手術的應用進展，以便臨床醫師及時了解這一國際微創外科的最新理論與技術。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——編者按
目前，在大腸腫瘤的治療中，手術治療仍為主要且首選的方法；腹腔鏡（輔助）手術因創傷小、術后疼痛輕、恢復較快、住院時間短等特點，廣泛用于臨床。但是，氣腹腹腔鏡由于持續的CO2灌注并保持一定的腹部壓力，從而引起一系列不利的血流動力學效應，且長時間的手術操作更加重了對患者心肺功能的影響；而懸吊式腹腔鏡輔助手術在保留了腔鏡手術優點的同時，避免了CO2氣腹對全身的影響。北京安貞醫院自2007年6月開始嘗試采用懸吊式腹腔鏡手術輔助大腸腫瘤的治療。臨床實踐表明，懸吊式腹腔鏡手術是一種安全的手術方式，與氣腹腹腔鏡手術相比，其手術時間縮短，出血量減少，清除淋巴結數目減少，消除了CO2氣腹對血流動力學的影響，其可能成為心肺功能較差患者的一種選擇。
　　
2006年1月4日至2007年9月30日，北京安貞醫院普外科共收治結直腸腫瘤并接受腹腔鏡手術治療患者26例，其中懸吊組8例，氣腹組18例。全部病例均采用全身麻醉。體位采用改良截石位，術中根據需要調整體位。采用臍部戳口進入腹腔，氣腹組充氣后進入腹腔鏡探查，確定戳口位置，進入器械操作；懸吊組以提起臍部的巾鉗提起腹壁，進入腹腔鏡探查，確定戳口位置，放置懸吊裝置，提起腹壁；根據病變位置確定切除標本移出腹腔的切口位置，行較大切口約3厘米放置保護帽，通過戳口和保護帽通路進入器械操作。在解剖分離過程中，手術醫師首先確定病變部位，在距腫瘤部位10厘米處結扎腸管，然后解剖分離并結扎離斷主要供支血管，氣腹組采用可吸收夾和鈦夾結扎血管，懸吊組采用絲線結扎，使用推結器或徒手經保護帽通路操作，最后沿腸系膜根部充分游離，直腸腫瘤以45毫米Endocutter離斷直腸遠端。切除病變時，懸吊組放下腹壁，通過擴大保護帽通路創口至5厘米，將腸管提出腹腔；結腸腫瘤遠近端切除腸管不少于15厘米，直視下完成消化道重建并縫合系膜，直腸癌近端不少于15厘米，遠端不少于2厘米切除病變腸管，即刻送病理活檢，證實殘端無腫瘤細胞后，近端放置29毫米環形吻合器釘座，嚴格止血后放入腹腔，隨后重新提起腹壁，在腔鏡監視下由肛門放置環形吻合器與釘座相接，完成消化道重建。氣腹組首先關閉氣腹，于切除標本移出腹腔部位切口，完成腹腔外操作后，關閉腹腔重建氣腹，其余操作與懸吊組相同。對于結腸息肉患者，采用纖維結腸鏡、腹腔鏡聯合定位，以增加手術的準確性，減少對患者的損傷，縮短手術時間。
　　
在26例手術中，懸吊組手術時間130~310分鐘，中位時間215分鐘，氣腹組90~480分鐘，中位時間247.5分鐘（P=0.807）。懸吊組術中出血量為100~260毫升，中位出血量100毫升；氣腹組20~700毫升，中位出血量175毫升（P=0.531）；懸吊組清除淋巴結數5～20枚，中位數13枚；氣腹組6～44枚，中位數15枚（P=0.368）。氣腹組術中損傷輸尿管1例，中轉開腹2例；兩組各有1例直腸癌術后出現吻合口瘺。
　　
▲可滿足術野暴露
　　
懸吊式腹腔鏡手術采用外部輔助裝置將腹壁提起，擴大腹腔容量。與氣腹形成的圓頂狀空間不同，懸吊裝置形成的空間是不規則塔狀。據報道，懸吊裝置在一般情況下可滿足腹腔內的暴露，在14例患者的較大子宮肌瘤手術中，僅1例過渡肥胖者顯露不佳。北京安貞醫院開展的8例懸吊式手術無中轉氣腹病例。
　　
▲手術操作更便捷
　　
由于切除標本移出通路的先行開放增加了手術通路和操作空間，且可以同時進入兩種器械，在完成解剖分離操作的同時，對術野中的煙霧和出血進行吸引，保持術野清晰和干凈。由于手術較接近病變和操作部位，所以可使用傳統手術器械完成操作，方便快捷，尤其是可以使用推結器完成重要血管的結扎，既安全，又經濟。這些均是氣腹手術無法實現的。兩組手術時間差異雖無統計學意義，但
懸吊組時間較氣腹組縮短（215分鐘對247.5分鐘）。
　　
▲安全性、經濟性良好
　　
首先，懸吊組因不需要持續的CO2腹腔灌注，避免了因此導致的對血流動力學的不良影響，同時擴大了手術適應證。懸吊組中病例均有合并癥，年齡最大的83歲病人，同時合并慢性支氣管炎、高血壓、陳舊性腦梗死，另有男性74歲患者，心臟搭橋術后1個月接受手術并痊愈出院。其次，懸吊組無需考慮氣腔的維持，吸引裝置與操作同時進行，對于出血能及時、準確地清除，保證術野解剖清晰，減少副損傷；對較大量出血的適時吸引更顯示出懸吊手術的優勢。而氣腹組有兩例因出血量大而轉開腹，1例術中輸尿管損傷。懸吊組無術中副損傷發生。但兩組間差異無統計學意義(P=1.00)。
　　
另外，懸吊組手術因具有預先開放的較大通道，主要血管結扎可用絲線替代可吸收夾和鈦夾，從而節省了手術費用。
　　
綜上所述，懸吊式腹腔鏡手術無論在術野顯露、手術操作，還是在安全便捷、降低手術費用等方面，都有CO2氣腹腹腔鏡手術所不具備的優勢，特別是消除了持續CO2腹腔灌注對血流動力學的影響，在減少對機體損傷的同時，擴大了手術適應證。隨著懸吊式腹腔鏡手術的不斷改進，其可能成為心肺功能較差、不能耐受氣腹患者的一種安全、經濟的選擇。
　　
▲技術鏈接：
　　
懸吊式裝置發展概況
　　
國外無氣腹裝置的研制開始于20世紀90年代初。最初用于提拉腹壁輔助氣腹暴露實施婦科低壓氣腹懸吊式手術的懸吊式裝置，有德國Kurt Semm和美國Gazayerli使用的“T”把式提拉器，法國Mouret使用的螺旋狀提拉器，澳大利亞Maher使用的“衣架”式提拉器。
　　
1991~1992年，日本的Nagai Hashimoto等四位學者為探索懸吊式腹腔鏡膽囊切除術、膽總管切開取石術，分別領導各自的小組研制在機械臂上應用不銹鋼條、U形牽引鉤來拉吊提升前腹壁的裝置。近年來，日本腹腔鏡外科醫生研制了三葉形、W形等腹壁提拉器。
　　
1993年前后，印度的兩位學者分別自制簡便實用的機械臂、扇形腹壁提拉器和單純吊起前腹壁皮膚的鏈式拉鉤，并應用于膽囊切除等懸吊式腹腔鏡手術中。這些懸吊式裝置均為單純的機械臂提拉，且多屬自制自用。
　　
1995年，國外學者開發了功能完善的、由電動液壓驅動的機械臂和由多種型號的腹壁提拉器組成的懸吊式裝置，這才推動懸吊式腹腔鏡手術得以迅速發展。但是，在懸吊式腹腔鏡手術實踐中，人們發現，即使是這種稱得上現代化的懸吊式裝置，也仍然存在橫臂干擾手術的問題。為此，日本的Nakamura于1996年自制了“魚竿”式腹壁舉升器，將立臂降到較低的位置并廢除了橫臂，直接用鋼條像“魚竿”狀將手術野上方的前腹壁挑起。但是，這種固定于手術臺上的短立臂仍難以由術者直接調節，且在調整過程中較易污染手術無菌區。
　　
我國無氣腹裝置的研制始于1993年。衛生部內鏡外科培訓交流中心的王秋生博士將自制的管狀開合式腹壁提拉器應用于動物試驗，1994年起將螺旋槳式和組合式腹壁提拉器應用于臨床。1995年設計的傘式腹壁提拉器獲得了國家實用新型發明。1997年王秋生博士研制了無需橫立臂且不固定于手術臺的弓狀膨隆器“人工肋弓”。這一裝置不但克服了以前橫臂影響術者操作的問題，而且術者能在臺上無菌區內直接調節鋼條的方向和力度，較大限度地模擬了氣腹對前腹壁的膨隆效果。至1999年1月，我國有19家醫院開展并報道了懸吊式腹腔鏡手術，其中有5家醫院使用了自制的無氣腹裝置，除一家使用“人工肋弓”外，其余使用的均為機械臂的拉吊裝置。