十七大提出四個分開，即“實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開”，作為醫(yī)改方向。在四個分開中“醫(yī)藥分開”一直爭議較大，也是醫(yī)改的難點。“醫(yī)藥分開”要分到什么程度？醫(yī)藥分開后，醫(yī)院失去的藥品銷售收入如何補償？如何平衡醫(yī)院與藥房之間的利益關(guān)系？這一系列問題仍有待在實踐中進行探索。

廣東省惠州市檢察機關(guān)不久前公布了部分新查辦的涉及民生的職務(wù)犯罪案件，其中惠城區(qū)陳江醫(yī)院系列受賄案引人關(guān)注。該院原院長王某、醫(yī)務(wù)科科長兼急診科主任陳某、外科主任朱某、婦產(chǎn)科主任鄧某被“一鍋端”。

其實，這一事件僅僅是冰山一角，醫(yī)生利用處方權(quán)收取回扣早已是“公開的秘密”。國內(nèi)許多藥品的零售價多為生產(chǎn)成本的10倍左右，有的甚至高達20倍。如此高額的利潤就是為了有足夠的空間去支付回扣、公關(guān)等費用。藥價虛高、老百姓看不起病等社會矛盾在很大程度上正歸因于此。

“醫(yī)藥合謀”推高藥價

目前我國藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)數(shù)量眾多，導致醫(yī)藥流通領(lǐng)域中“回扣”等不正當競爭行為盛行，一些推銷人員一般按藥價的5%到15%甚至更高的比例給醫(yī)生處方回扣，讓醫(yī)生多開藥。

2005年，衛(wèi)生部對此曾開展過專項整治行動，希望著力解決行政機關(guān)和醫(yī)療單位的少數(shù)人員利用行政審批權(quán)和職務(wù)之便，收受“回扣”、牟取不正當利益等問題，但效果似乎并不理想。商務(wù)部曾對商業(yè)賄賂的藥品回扣做過統(tǒng)計：每年侵吞的國家資產(chǎn)約為7.72億元，約占全國醫(yī)藥行業(yè)全年稅收收入的16%。

今年隨著對“齊二藥”案件的審理，又驚曝出“醫(yī)藥合謀”、抬高藥價的內(nèi)幕：事件的主角——假藥“亮菌甲素”，其出廠價每支僅5元，到醫(yī)院患者手中價格卻猛漲至46.1元，價格飆升8倍多。據(jù)調(diào)查，廣州金蘅源醫(yī)藥貿(mào)易有限公司以5元/支從“齊二藥”批發(fā)這批假的“亮菌甲素”，然后該公司以每支34元的高價賣給了廣東醫(yī)藥保健公司；而廣東醫(yī)藥保健公司以每支36元賣給了中山三院，中山三院賣給患者時又漲了10.1元。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，一般一個藥品要通過總經(jīng)銷、地區(qū)分銷、醫(yī)藥代表、醫(yī)院藥房這樣幾個環(huán)節(jié)才能到患者手上。目前我國有近5000家藥企、7000多家醫(yī)藥分銷商，醫(yī)藥生產(chǎn)和經(jīng)銷的開放競爭程度遠高于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。與此同時，藥企生產(chǎn)的藥品以仿制藥居多，同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重，全國能夠生產(chǎn)“亮菌甲素”的企業(yè)就不下百余家。同類藥品多的是，當然是誰給的回扣高就進誰的。于是藥企間的競爭就演變成“回扣戰(zhàn)”。

北京大學經(jīng)濟研究中心周其仁教授指出，回扣是藥商們在競爭壓力下讓出來的利益，可是這部分利益，沒有落入患者的口袋，卻進了某些醫(yī)院和醫(yī)生的腰包。而這筆回扣最終的買單人是使用藥品的患者。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”催生醫(yī)藥利益鏈

在我國，“醫(yī)藥一家”由來已久。在計劃經(jīng)濟時代，醫(yī)療界整體水平很差。醫(yī)院需要大量資金生存發(fā)展，政府補助又少得可憐。為了保證醫(yī)療機構(gòu)能繼續(xù)發(fā)展，政府采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策。按照規(guī)定，凡是經(jīng)銷商賣給醫(yī)院的藥品，醫(yī)院可以將價格上浮15%出售。這部分差價就是醫(yī)院所得的利益。可以說，靠吃“藥”這碗飯，全國大大小小的醫(yī)院才得以生存下來。

雖然這種運行機制對我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展曾經(jīng)起過積極作用，但隨著市場經(jīng)濟的逐步深入，這種機制的積弊也日漸顯露出來。

目前我國的公立醫(yī)院作為非盈利性機構(gòu)，其一般補貼方法是：列入國家預算，通過國民收入的再分配給以支持。但現(xiàn)在幾乎所有的醫(yī)療機構(gòu)都直接從經(jīng)營中得到收入。近年來，國內(nèi)一些大、中型醫(yī)院從藥品采購和銷售中獲得的利潤，一般要占到整個收入的50%-70%。

一位醫(yī)生透露：“從某種程度上來看，吃回扣現(xiàn)象是國家默許的，基于‘以藥養(yǎng)醫(yī)’體制，物價部門在給藥品定出廠價時，給了廠商足夠的利潤空間，幾元的成本價能定到幾十元的出廠價，廠家的利潤可以給醫(yī)院和醫(yī)生回扣。而且這樣的做法更隱秘，調(diào)查起來也較困難。”

由于醫(yī)藥行業(yè)的特殊性——醫(yī)患雙方的信息不對稱，也導致醫(yī)生拿回扣的事件容易發(fā)生。在診療過程中，病人對于醫(yī)學知識的匱乏使其在治療過程中的各個環(huán)節(jié)都只能聽從醫(yī)生。因此，用什么藥、用多少藥完全取決于醫(yī)生的處方，醫(yī)生有機會選擇價格高、回扣多的藥品。

打破“醫(yī)藥合謀”需推進醫(yī)藥分開

許多專家認為，打破“醫(yī)藥合謀”需推進“醫(yī)藥分開”。國務(wù)院研究室的陳文玲認為，實行醫(yī)藥分離是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心和難點。醫(yī)藥分業(yè)是世界上大多數(shù)國家的選擇，實踐證明其對發(fā)展和提高醫(yī)療技術(shù)、保證合理用藥是行之有效的。盡快實行醫(yī)藥分離，從源頭上切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品經(jīng)營之間的經(jīng)濟利益聯(lián)系，保證醫(yī)生因病施治、對癥開藥，這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然選擇。

但在實踐中，醫(yī)藥分業(yè)是一個世界性的難題，沒有模式可以復制。盡管美國等極少數(shù)國家實行著醫(yī)藥分業(yè)，但這些國家在急診和住院方面也并非完全徹底將醫(yī)藥分開，它們同樣遭遇過醫(yī)療費用居高不下的難題。在亞洲部分國家，醫(yī)藥一體的體制更是普遍。1999年，韓國實行醫(yī)藥分業(yè)，出人意料的是醫(yī)療費用非但沒有減少，反倒大幅增加，與韓國政府當初的預期大相徑庭，后來以失敗而告終。日本在這方面的改革也遲遲不敢推進。

早在2002年，我國就開始了醫(yī)藥分業(yè)的嘗試。由國家計委等九部委聯(lián)合下發(fā)了一個文件：《關(guān)于完善“三項改革”試點工作的指導意見》，指導意見選定了青島、西寧、柳州三個城市，作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制三項改革試點的城市，以此來推進醫(yī)藥分業(yè)的改革試點。

但由于涉及我國的醫(yī)療服務(wù)模式、管理體制、補償機制等一系列體制機制性問題，試點的效果并不理想。衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部主任吳永佩教授認為，國內(nèi)現(xiàn)在所提的醫(yī)藥分業(yè)，僅僅單純地將醫(yī)院的門診藥房和醫(yī)院分開，還缺乏配套的體制性改革。