長期以來，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革經(jīng)常作為一個籠統(tǒng)的概念出現(xiàn)在人們的視野中，其實這里面包含著豐富而具體的內(nèi)容。1998年開始推行“三項改革”，即醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革，2000年國務院專門召開會議就“三改并舉”進行部署。在這期間，有關部門對中國醫(yī)改的構成以及具體內(nèi)容進行探討，以期界定具有中國特色的醫(yī)改范疇，2007年1月全國衛(wèi)生工作會議提出四大基本制度，即基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度。2007年10月，中共十七大報告中首次明確提出衛(wèi)生醫(yī)療領域的“四大體系”，即“覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系”。“四大體系”的提出不僅系統(tǒng)總結了以前的研究，還為今后的改革構建了嶄新的框架。長期以來，由于對醫(yī)療領域的范疇沒有明確界定，甚至公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務兩類不同性質(zhì)的領域也沒有明確劃分，相關部門職能和政策界限模糊，因此本章回顧論述時依照不同時期慣例，對不同領域不作嚴格區(qū)分，但在分析討論時，盡量將問題置于“四大體系”分析框架中。

第一節(jié)　衛(wèi)生醫(yī)療體制改革30年的進程

計劃經(jīng)濟體制下，醫(yī)療衛(wèi)生體系定位明確，我國醫(yī)療衛(wèi)生創(chuàng)造了一系列輝煌，在醫(yī)療服務、預防保健等各個方面都取得了很大的成就。農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務也在這時全面展開，醫(yī)療服務的可及性大大增強。由于社會經(jīng)濟發(fā)展和綜合國力的影響以及“政事一體化”的管理，我國在醫(yī)療技術，服務水平和基礎設施建設方面都不同程度地存在一定問題。這就要求我們不斷探索新的發(fā)展途徑。

一、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要包括衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，但是由于歷史上一直沒有明確的區(qū)分，所以本章將二者作為一個整體來進行回顧，而醫(yī)院改革則作為本部分的主要線索。按照我國經(jīng)濟體制改革的階段性特點，結合醫(yī)療改革的實際進展情況，筆者將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革劃分為五個階段，并逐一分析每一階段的社會經(jīng)濟背景，改革進程及階段特點。

1.第一階段：1978~1984年

(1)本階段社會經(jīng)濟背景。在計劃經(jīng)濟時期，由于政府堅持了預防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)結合等一系列正確方針路線，建立了完善的農(nóng)村和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，并取得了顯著成就。據(jù)統(tǒng)計，中國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低。 但是在“文化大革命”時期，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到了嚴重的影響，國家在經(jīng)濟上瀕于崩潰，財政基礎薄弱，衛(wèi)生費用緊缺；醫(yī)療衛(wèi)生隊伍青黃不接，領導水平、技術水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢復。很多醫(yī)療機構硬件設施落后，醫(yī)生護士比例失調(diào)，護理人員不足，專家、學者、專業(yè)人員知識老化；許多地方疾病多發(fā)，衛(wèi)生狀況差。與此同時衛(wèi)生系統(tǒng)長期只重數(shù)量不重質(zhì)量的問題一直沒有得到控制，導致我們不得不思考新的路徑進行恢復性的改革的孕育。 1978年后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實行，拉開了中國30年改革的序幕，一方面為醫(yī)改提供了動力，另一方面經(jīng)濟體制改革深刻影響中國社會的發(fā)展，不斷為衛(wèi)生事業(yè)提出新的要求。

(2)改革進程。本階段的改革主要針對十年浩劫對衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴重損害進行調(diào)整、建設；同時，也包括培養(yǎng)相關人員業(yè)務技術，加強衛(wèi)生機構經(jīng)濟管理等內(nèi)容。

1978年黨的十一屆三中全會提出全黨工作重點轉(zhuǎn)移到現(xiàn)代化建設上來，衛(wèi)生部門也以此作為契機，根據(jù)黨的建設路線開始加強對衛(wèi)生事業(yè)的管理。1979年，當時的衛(wèi)生部部長錢信忠在接受采訪時提出“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，全國衛(wèi)生廳局長會議提出“衛(wèi)生工作重點轉(zhuǎn)移到醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化建設上，建設全國三分之一重點縣”。同年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出了《關于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》。接著又開展了“五定一獎”和對醫(yī)院“定額補助、經(jīng)濟核算、考核獎懲”的辦法，并展開了試點。 傳統(tǒng)醫(yī)院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨后加強醫(yī)院管理的政策相繼出臺。1981年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟管理暫行辦法》和《關于加強衛(wèi)生機構經(jīng)濟管理的意見》，開始扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生機構不善于經(jīng)營核算的局面。 在此基礎上，1982年衛(wèi)生部頒布《全國醫(yī)院工作條例》，以行政法規(guī)形式明確了對醫(yī)院相關工作要求。

在加強對醫(yī)院管理的同時，也開辟了醫(yī)療主體多元化的先河。1980年，衛(wèi)生部《關于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》得到國務院批準，這為轉(zhuǎn)變國有、集體醫(yī)療機構一統(tǒng)天下，形成多種所有制形式并存的醫(yī)療服務機構奠定了基礎。同時，也一定程度上彌補了國家對醫(yī)療資源投入的不足，促使國有醫(yī)院的改革更加順利地進行。

(3)階段特點。本階段是恢復與改革之間的過渡時期，1980年之前基本上進行恢復性質(zhì)的建設工作，1980年之后當建設全面展開使更多的弊端顯露出來，重點開始向改革轉(zhuǎn)移，其中主要的是醫(yī)療機構內(nèi)部的一些調(diào)整。但是這些調(diào)整都只是管理上的修修補補，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個階段只是醫(yī)改的孕育期。

2.第二階段：1985~1992年

1985年可謂是醫(yī)改元年，在這一年我國正式啟動醫(yī)改，核心思想是放權讓利，擴大醫(yī)院自主權。

(1)本階段社會經(jīng)濟背景。中共十二屆三中全會通過的《中共中央關于經(jīng)濟體制改革的決定》，標志著城市經(jīng)濟體制改革全面展開。這一時期改革從農(nóng)村到城市、從加強經(jīng)濟管理到經(jīng)濟體制、科技、教育、政治體制等各個領域全面展開 。 這為1985年中國醫(yī)改全面展開奠定了基礎。

(2)改革進程。標志醫(yī)改啟動的事件主要有兩個：一是1985年1月召開的全國衛(wèi)生局廳長會議，貫徹中共十二屆三中全會《關于經(jīng)濟體制改革的決定》精神，部署全面開展城市衛(wèi)生改革工作；二是同年4月，國務院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》(國發(fā)〔1985〕62號文)，62號文提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”，由此拉開了醫(yī)療機構轉(zhuǎn)型的序幕。

為了推動改革的順利進行，1985年8月衛(wèi)生部下發(fā)《關于開展衛(wèi)生改革中需要劃清的幾條政策界限》，作為更好貫徹62號文的補充性規(guī)定。1989年國務院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務局《關于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務有關問題的意見》(國發(fā)[1989]10號文)，文件提出五點：第一，積極推行各種形式的承包責任制；第二，開展有償業(yè)余服務；第三，進一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務收費標準；第四，衛(wèi)生預防保健單位開展有償服務；第五，衛(wèi)生事業(yè)單位實行“以副補主”、“以工助醫(yī)”。其中特別強調(diào)“給予衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)三年免稅政策，積極發(fā)展衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”。這個文件進一步提出通過市場化來調(diào)動企業(yè)和相關人員積極性，從而拓寬衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的道路。

1988年11月，國務院發(fā)布衛(wèi)生部“三定”方案(即定職能、定機構、定編制)。這一方案確定了衛(wèi)生部的基本職能，要求對直屬企事業(yè)單位由直接管理轉(zhuǎn)向間接管理。1989年11月，衛(wèi)生部正式頒發(fā)實行醫(yī)院分級管理的通知和辦法。醫(yī)院按照任務和功能的不同被劃分為三級十等，這一辦法能更客觀地反映醫(yī)院的實際水平，同時也有利于醫(yī)院在政府的控制下展開有序的合作和競爭。

為了鞏固已經(jīng)取得的成果，1989年2月14日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《“七五”時期衛(wèi)生改革提要》和《衛(wèi)生部門加強精神文明建設的九點意見》。進一步明確了改革的指導思想和各領域改革的政策。

從1990年開始，衛(wèi)生改革不斷邁上新的臺階，全國衛(wèi)生廳局長會議在貫徹十三屆五中全會精神的同時，總結了衛(wèi)生改革的經(jīng)驗，提出進一步治理整頓，深化改革的要求。同年5月衛(wèi)生部于成立《中國衛(wèi)生發(fā)展與改革綱要(1991—2000)》起草小組，此綱要先后草擬了12稿，不斷地征求意見，討論修改，這個過程對深化各部門對醫(yī)改的認識有著重要的意義。

1991年，全國人大第七次會議提出了新時期衛(wèi)生工作的方針：“預防為主，依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫(yī)并重，為人民健康服務，同時把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村。”這可以看作是對這一階段衛(wèi)生政策的高度總結。

(3)階段特點。這一時期的改革主要關注管理體制、運行機制方面的問題，政府的主導思想在于“給政策不給錢”。伴隨著各個領域經(jīng)濟體制改革的深入發(fā)展，衛(wèi)生領域不可避免地受到國有企業(yè)改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場化逐步進入到醫(yī)療機構。但是總的來說雖然涉及體制問題，但是本階段的改革更多是模仿了其他領域的改革，對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展自身特性了解和認識不足，此時改革處在初級階段。

3.第三階段：1992~2000年

(1)本階段社會經(jīng)濟背景。1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國共產(chǎn)黨召開了第十四次代表大會，確立了建立社會主義市場經(jīng)濟體制的改革目標，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年中共十四屆三中全會通過了《中共中央關于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》，進一步明確了社會主義市場經(jīng)濟體制和社會主義基本制度密不可分的關系，同時指出要建立適應市場經(jīng)濟要求，產(chǎn)權清晰、權責明確、政企分開、管理科學的現(xiàn)代企業(yè)制度。在衛(wèi)生醫(yī)療領域，繼續(xù)探索適應社會主義市場經(jīng)濟環(huán)境的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

(2)改革進程。1992年9月，國務院下發(fā)《關于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見》，衛(wèi)生部貫徹文件提出的“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神，衛(wèi)生部門工作會議中要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補主”等方面取得新成績。這項衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補收入不足，同時，也影響了醫(yī)療機構公益性的發(fā)揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強烈的后患。

針對醫(yī)院注重效益而忽視公益性的傾向，衛(wèi)生部門內(nèi)部也展開了一系列爭論。爭論集中爆發(fā)于1993年5月召開的全國醫(yī)政工作會議上，時任衛(wèi)生部