目前，因肝切除術(shù)技巧的持續(xù)改進，使肝切除圍手術(shù)期的死亡率已降至1%~5%。但外科同行們并未滿足，如何使肝切除術(shù)更加安全、科學(xué)和有效，怎樣以最微小的手術(shù)創(chuàng)傷為代價獲取最佳的治療效果，仍是擺在大家面前的一個有待完善且極具挑戰(zhàn)性的話題。最近，中華外科雜志副總編、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬一院消化病院院長姜洪池教授在接受記者采訪時，就“精準肝切除術(shù)”的話題進行了詳細介紹。
 
精準肝切除術(shù)
 
是微創(chuàng)時代的必然產(chǎn)物
 
2007年，國外有學(xué)者撰文首次報告了以肝中靜脈為標志進行精確肝葉切除的新技術(shù)，由此，精準肝切除（PH）的概念在外科群體中應(yīng)運而生。而從患者層面來說，微創(chuàng)、精準、打靶式的手術(shù)，無疑為患有巨大肝血管瘤及肝癌伴肝靜脈、下腔靜脈廣泛侵及等手術(shù)切除率低、風(fēng)險高的病例帶來了“定點清除”的曙光和希望。
 
姜洪池指出，作為21世紀醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流之一，外科微創(chuàng)化體現(xiàn)了現(xiàn)代外科學(xué)的必然走向，肝臟外科亦不例外。從理論上講，肝切除幾乎進入了“游刃有余，無所不能”的巔峰境界。
 
然而，因肝臟本身所具有的解剖學(xué)和生理學(xué)特點，往往使手術(shù)出血量大、操作復(fù)雜、創(chuàng)傷重、并發(fā)癥多。微創(chuàng)理念的不斷豐富與微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使其在“較少出血、減輕損傷、加速康復(fù)”等方面面臨新的挑戰(zhàn)。如何在術(shù)前制定出詳細的手術(shù)方案？如何能有效控制術(shù)中出血量，甚或進行無血肝切除，進而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率？如何最大限度地減輕殘肝熱缺血損傷，保留殘肝功能？這些問題的提出、回答及闡明，恰好是微創(chuàng)外科理念的內(nèi)涵和精髓，需要外科醫(yī)師見微知著、深刻領(lǐng)會，從而不斷提高肝切除的精準性、安全性和有效性。
 
精準肝切除須依從六大微創(chuàng)原則
 
姜洪池介紹說，精準肝切除既是傳統(tǒng)肝切除的重要補充與完善，也是傳統(tǒng)肝切除與微創(chuàng)外科的完美結(jié)合，每一環(huán)節(jié)都需要微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)技術(shù)的強有力支撐。
 
——術(shù)前評估與術(shù)中導(dǎo)航。術(shù)前嚴格評估肝功能狀態(tài)、肝儲備能力及肝硬化程度，以確定肝切除量，并對手術(shù)的可切除性作出初步判斷，可為選擇最佳的手術(shù)方案提供依據(jù)。詳細分析、研究影像學(xué)資料，可了解病灶與肝內(nèi)主干血管及膽管的密切關(guān)系。此外，術(shù)中B超可直接在肝臟表面從多角度明確病灶大小、位置、數(shù)目及與肝內(nèi)主干管道和第1、2、3肝門血管的毗鄰和走行，減少探查的盲目性，并可對擬切除范圍及需要處理的管道做到精準預(yù)判，由此提高手術(shù)的根治性與安全性。
 
——手術(shù)切口的選擇與顯露。恰當(dāng)?shù)那锌谶x擇與充分的術(shù)野顯露，是保證精準肝切除術(shù)安全、順利進行的基本條件。在充分考慮手術(shù)入路損傷與總體損傷比的前提下，切口要足夠大，輔以懸吊拉鉤固定，可以省力、充分地暴露術(shù)野，便于無瘤術(shù)的操作，同時又可減少術(shù)中醫(yī)源性損傷的發(fā)生。
 
——區(qū)域性出入肝血流阻斷。目前，盡管Pringle法仍是肝切除中最常用的入肝血流阻斷手段，但其有一定的局限性：國內(nèi)肝癌患者大多數(shù)伴有嚴重的肝硬化、肝功失代償，耐受肝臟熱缺血損傷和機體失血能力差；肝癌病人大多就醫(yī)較晚，導(dǎo)致肝組織切除多、剩余少，術(shù)后肝功能恢復(fù)差，易誘發(fā)肝衰和其他嚴重并發(fā)癥。國內(nèi)常用的區(qū)域性肝門阻斷術(shù)，可根據(jù)擬切除肝葉、段選擇性阻斷肝血管分支，在減少出血的同時最大程度地保留殘肝功能，較傳統(tǒng)方法更為合理。
 
——切肝技術(shù)的微創(chuàng)化。俗話說：“手巧不如家什妙。”器械無創(chuàng)化是手術(shù)操作微創(chuàng)化的必要條件。姜教授提倡臨床采用超聲吸引刀、電刀或氬氣刀和雙極電凝的三刀聯(lián)用法進行肝實質(zhì)離斷，控制斷面出血；并根據(jù)所處理血管、膽管口徑的不同，可分別采用絲線結(jié)扎離斷、鈦夾夾閉、絲線縫扎或燒灼進行止血。
 
姜教授在臨床采用肝臟提拉術(shù)施行了9例肝中葉切除術(shù)，肝左、右葉分別位于兩側(cè)，中間只有管道相連；肝右靜脈、肝中靜脈、肝后下腔靜脈及第1肝門主要管道的第1級分支均清晰可見，術(shù)野令人神往，美不勝收之感油然而生。
 
前入路肝切除術(shù)，即原位肝切除術(shù)，是指先進行肝實質(zhì)離斷，然后再游離需切除肝葉的周圍韌帶。在肝右葉巨大腫瘤無法進行肝周游離或尾狀葉腫瘤切除時，前入路肝切除術(shù)省時，可防止游離肝周時腫瘤破裂及血管撕裂的發(fā)生，并可減少因擠壓肝組織所造成的醫(yī)源性腫瘤播散。
 
——肝斷面的處理。良好的肝斷面處理不但可有效控制術(shù)中出血量，還能顯著降低術(shù)后滲血、膽漏及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。經(jīng)過上述微創(chuàng)化的切肝技術(shù)處置，肝斷面已幾近或為無血狀態(tài)，或僅有少量滲血。斷面滲血可用氬氣刀直接噴灼，不確切處再用0#線予以縫扎。肝斷面深部滲血可采用ZT膠噴灑，并配以大網(wǎng)膜填塞、覆蓋，以促進組織愈合、減少出血感染，并使其腹膜化以防止腸粘連的發(fā)生。目前，多不主張應(yīng)用U型交鎖縫合和8字縫合法處理肝斷面，以免出現(xiàn)斷端缺血、壞死、繼發(fā)感染及流出流入道梗阻的情況。
 
——健側(cè)肝門的保護。侵及第1 肝門的腫瘤常壓迫推移此處的重要管道，使之移位。有時病變可延伸并緊貼健側(cè)肝門部，且瘤體遮擋術(shù)野，極易傷及健側(cè)肝門而致嚴重后果。因此，首先應(yīng)將第1肝門管道的1級分支清晰游離開來，并用牽引帶對健側(cè)管道予以提拉保護。對顯露的較大管道應(yīng)排除健側(cè)肝門時方可處理，如腫瘤已侵及肝門，只要健側(cè)肝管正常，可切除受侵肝外膽管，行健側(cè)肝管—空腸吻合；門靜脈受侵則可部分切除修補，或切除吻合；肝動脈受侵犯，在保證門靜脈血供正常的情況下，也可切除；當(dāng)切除肝中葉巨大腫瘤時，應(yīng)確保勿損傷左外葉、右后葉的門靜脈支、動脈支和膽管。
 
精準肝切除術(shù)
 
將描繪更生動的外科畫卷
 
事實上，精準肝切除概念的提出，既符合醫(yī)生與患者的實際需要，也標志著肝臟手術(shù)的技術(shù)進入了一個新階段。比如，以往肝脾手術(shù)不出血，對外科大夫來說是不可想象的，而現(xiàn)在做右半肝切除術(shù)，其出血量完全可以控制在200毫升以下。外科微創(chuàng)化是精準肝切除進一步發(fā)展的基石，而精準肝切除則是在微創(chuàng)技術(shù)中的具體實踐，也是微創(chuàng)理念在肝臟外科中的不斷延伸與升華，更是廣義微創(chuàng)與狹義微創(chuàng)在臨床實踐中的完美結(jié)合。
 
對于微創(chuàng)手術(shù)的概念，姜洪池強調(diào)說，觀念比技術(shù)更重要。過去很多人認為的只有腔鏡手術(shù)才被稱為微創(chuàng)的理念早已過時，而且也是不可取的。人體疾病有些可以用腔鏡解決，而有些如肝脾等大的臟器疾病的手術(shù)，就不能僅靠腔鏡“獨挑大梁”。如何應(yīng)用不斷發(fā)展的現(xiàn)代外科技術(shù)，將手術(shù)做得利落、干凈、視野清晰和出血少，盡可能減少患者的創(chuàng)傷，對外科醫(yī)生而言，同樣有如藝術(shù)創(chuàng)作一樣，值得熱烈追求和執(zhí)著探索。
 
需要指出的是，對肝脾切除術(shù)精準度要求的不斷提高，亦是對微創(chuàng)觀念內(nèi)涵更深層次的理解。精準肝切除理論的進步、操作技術(shù)的提升和輔助器械的更新?lián)Q代，促進了肝臟外科技術(shù)微創(chuàng)化目標的實現(xiàn)，而微創(chuàng)觀念反過來又極大地推動了精準肝切除理論、技術(shù)與設(shè)備的不斷進步與創(chuàng)新，為此領(lǐng)域提供了難得的發(fā)展契機。姜教授確信，隨著這種詮釋在同行們臨床中經(jīng)驗的不斷積累和感悟的加深，必將會描述出更加生動的外科畫卷。