無論是已經(jīng)實施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，還是城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，都急需加強醫(yī)院 成本管理，實施成本核算，降低醫(yī)藥費用 《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》提出要建立新的醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度，把現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分成非營利性和營利性兩大類。這就要求醫(yī)院像企業(yè)那樣加強自身的管理，合理使用人力、物力、財力，力求盡可能少的消耗，取得較大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。同樣，無論是已經(jīng)實施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，還是城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，都必須加強醫(yī)院成本管理，實施成本核算，降低醫(yī)藥費用。但是當(dāng)前相當(dāng)多的醫(yī)院核算工作仍處于初級階段，核算管理模式單一，成本核算歸屬不規(guī)范，成本費用分?jǐn)傠S意性大，缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性，人為因素過多，致使成本核算不實、不準(zhǔn)、虛假性盈虧、超前分配或過度分配在一些醫(yī)院普遍存在，影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)長期穩(wěn)定的發(fā)展，同時帶來一定的財務(wù)風(fēng)險。針對以上情況，筆者就醫(yī)院成本管理與核算方法進(jìn)行探討，以進(jìn)一步完善醫(yī)院成本管理與核算，使之更加體現(xiàn)成本效益原則。 成本核算的對象及方法 （一）成本核算的對象 簡單地說，醫(yī)療成本核算對象就是住院和門診，住院和門診貫穿整個醫(yī)院業(yè)務(wù)工作的始終。確定醫(yī)療成本對象的目的是核算門診或住院收入而耗費的活勞動和物化勞動的情況，所以，醫(yī)療成本應(yīng)包含治愈病人，滿足患者需要所支出的全部醫(yī)療、藥品和管理費用。考核各病區(qū)、門診成本的意義在于滿足社會及醫(yī)院管理的需要，便于同行業(yè)或院內(nèi)各個病區(qū)成本效益的比較。 科室成本核算對象是指具有一定的管理極限，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)院內(nèi)部單位。根據(jù)實際情況可確定各病區(qū)、門診及醫(yī)技科室為科室成本核算對象。科室成本核算是醫(yī)療成本核算的基礎(chǔ)，能為“院科兩級負(fù)責(zé)制”的管理方式提供考核依據(jù)，從而激發(fā)醫(yī)院的內(nèi)部活力。 醫(yī)療項目成本核算對象就是單位醫(yī)療項目，是核算完成某醫(yī)療項目所付出的勞務(wù)和消耗的物資。通過醫(yī)療項目成本核算，一方面能增強醫(yī)療項目操作者成本意識，主動參與管理，形成良好的內(nèi)部制約機制；另一方面能為管理者提供開展醫(yī)療項目管理及政府部門制定醫(yī)療服務(wù)價格等方面的決策依據(jù)。 （二）成本費用的歸集、分配與計算 成本核算人員應(yīng)每月計算科室成本，在科室成本核算的基礎(chǔ)上定期結(jié)轉(zhuǎn)匯總各病區(qū)及門診醫(yī)療成本，并根據(jù)需要，開展醫(yī)療項目成本核算。 1．科室成本核算。為進(jìn)一步完善醫(yī)院科室成本管理與核算，必須做好以下幾點：（1）建立與新形式相適應(yīng)的人力資源管理運行機制；（2）建立醫(yī)院科室成本管理核算結(jié)構(gòu)體系；（3）確立不同成本核算對象管理模式；（4）明確醫(yī)院科室成本核算控制原則；（5）規(guī)范收入分成方法；（6）統(tǒng)一費用提取分?jǐn)偡椒ǎ唬?）建立醫(yī)院科室成本核算控制業(yè)績報告制度。科室成本可分為可控成本和不可控成本兩大類。 ①科室可控成本：是指科室責(zé)任人可直接控制的支出，其計算方法是根據(jù)會計信息按科室核算對象直接歸集到工資、補助工資、其它工資、職工福利費、社會保障費、公務(wù)費、衛(wèi)生材料費、其它材料、低值易耗品、業(yè)務(wù)費、購置費、修繕費、業(yè)務(wù)招待費、租賃費、其它費用等項目中，構(gòu)成科室可控成本。一些無法確定消耗數(shù)量的成本可按受益程度分配。 ②科室不可控成本：是指科室責(zé)任人不直接控制的支出，主要指行政管理費用，一般根據(jù)人頭進(jìn)行分配。 不可控支出分配率＝（醫(yī)療支出＋藥品支出－可控支出）÷（臨床人數(shù)＋醫(yī)技人數(shù)） 各科室不可控支出＝不可控支出分配率×該科室人數(shù) 匯總形成“某年某月各科室成本項目計算表（結(jié)轉(zhuǎn)前）”。 2．定期進(jìn)行醫(yī)療成本核算。醫(yī)療成本計算方法采用平行結(jié)轉(zhuǎn)的方法結(jié)轉(zhuǎn)各科室成本，將醫(yī)技科室成本按各病區(qū)、門診受益程度分配。 3．醫(yī)療項目成本計算。主要采用基本標(biāo)準(zhǔn)成本法，基本標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)制定，只要醫(yī)療條件、材料和勞動力價格無從變動，醫(yī)療項目基本標(biāo)準(zhǔn)成本就能在一定意義上指導(dǎo)實際工作，并能作為定價依據(jù)。制定標(biāo)準(zhǔn)成本包括直接材料、直接人工、設(shè)備折舊及管理費用。 直接材料費＝直接材料耗用量×材料價格 （2）直接人工：是指在現(xiàn)有醫(yī)療水平下進(jìn)行該項醫(yī)療服務(wù)所需的時間乘以能進(jìn)行該項服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員單位平均工資。 （3）設(shè)備折舊：按年限法或工作量法進(jìn)行折舊。 （4）管理費用可按下式計算： 管理費用＝（直接材料費＋直接人工＋設(shè)備折舊）×管理支出÷醫(yī)療支出 （三）成本核算應(yīng)注意的兩個問題 1．加強醫(yī)療成本核算，有利于提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，但這不是最終目的。實施成本核算的最終目的是，既讓病人享受高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)，又能相應(yīng)降低病人的醫(yī)療費用，不應(yīng)片面地追求降低成本，而使病人利益受損或降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 2．實施醫(yī)院成本核算會涉及到國家、醫(yī)院和職工個人等多方面經(jīng)濟(jì)利益的調(diào)整，須積極、穩(wěn)妥地進(jìn)行。既要追求效率，又要兼顧公平，既要考慮國家和病人的根本利益，又要兼顧醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員利益。 醫(yī)療成本的管理 （一）降低成本的途徑。 醫(yī)院成本可分為固定成本和變動成本兩大類。降低成本的方式主要有兩個方面：一是絕對降低，即在原有成本基礎(chǔ)上降低成本金額；二是相對降低，即增加工作量，提高工作效率，促使收入增長超過成本增長。大型儀器設(shè)備折舊費是典型的約束性固定成本，這類成本一旦形成，不可能采用降低固定成本總額的措施來降低成本，只能提高設(shè)備利用率來相對降低單位固定成本。預(yù)算期內(nèi)計劃開支的衛(wèi)生宣傳費、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)修培訓(xùn)費、新項目新技術(shù)開發(fā)費，對其必要性、可行性應(yīng)重新審視，從降低其絕對額的角度予以考慮。對于變動成本的控制就采取相應(yīng)措施，如為控制物耗就嚴(yán)格限額發(fā)料，制定先進(jìn)合理的消耗定額。對酌量性變動成本可通過合理決策，如降低藥品衛(wèi)生材料采購成本，嚴(yán)格控制費用開支，并采取措施降低構(gòu)成單位變動成本的消耗費和單價。 （二）推行“目標(biāo)成本”管理。 目標(biāo)成本的控制是從投入到產(chǎn)出的完整的成本控制體系。因此，推行“目標(biāo)成本”管理必須讓群眾參與管理，把成本確定的目標(biāo)變?yōu)槁毠さ淖杂X行動。這種內(nèi)在激勵機制對醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的提高具有保障和促進(jìn)作用，所以能有效地降低成本。搞好目標(biāo)成本管理先要建立目標(biāo)成本管理組織體系，把目標(biāo)成本管理納入醫(yī)院日常工作范疇，分析目標(biāo)成本執(zhí)行情況，定期考核目標(biāo)成本，各成本責(zé)任中心根據(jù)成本管理小組下達(dá)的指標(biāo)，結(jié)合工作量和相應(yīng)的固定費用、變動等情況，將指標(biāo)落實到人，并采取獎罰措施。 為了控制成本，還應(yīng)善于分析與比較，從比較中找出差距，得出的成本數(shù)據(jù)要進(jìn)行比較和分析之后才有實際意義，比較既包括不同科室間成本控制績效的比較，也包括不同年度成本控制成果的比較，還包括同待業(yè)成本的比較。/**/