臺(tái)大醫(yī)院創(chuàng)建于1895年,全稱為臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。一直以來,臺(tái)大醫(yī)院都在強(qiáng)調(diào):醫(yī)療工作,是一份良心事業(yè),優(yōu)良的醫(yī)療品質(zhì)是全民的福祉和希望所在,因此對(duì)于完善醫(yī)療品質(zhì)的追求,從來不敢懈怠。 此外,作為臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬的教學(xué)科研醫(yī)院,領(lǐng)航和代表臺(tái)灣地區(qū)最高的醫(yī)療品質(zhì)也是醫(yī)院責(zé)無旁貸的使命。
臺(tái)大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理涵蓋了專業(yè)品質(zhì)與服務(wù)品質(zhì)兩項(xiàng)內(nèi)容。為了落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)措施,醫(yī)院相繼成立了與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的組織,如醫(yī)療質(zhì)量審議委員會(huì)、藥事委員會(huì)、感染管制委員會(huì)、臨床試驗(yàn)管理委員會(huì)、新醫(yī)療技術(shù)及新醫(yī)療器材試驗(yàn)審議委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、病理組織審議委員會(huì)、麻醉藥品管理委員會(huì)、器官移植管理委員會(huì)、手術(shù)室管理委員會(huì)、行政品質(zhì)促進(jìn)委員會(huì)、品管圈認(rèn)證小組、院務(wù)改善提案審查小組、醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)、營養(yǎng)醫(yī)療小組、醫(yī)療研究發(fā)展委員會(huì)、研究人員評(píng)審委員會(huì)、加護(hù)病房管理委員會(huì)、勞工安全衛(wèi)生委員會(huì)、病歷委員會(huì)、人力資源整合委員會(huì)等。
此外,為了確實(shí)做好各項(xiàng)質(zhì)量管理工作,醫(yī)院還陸續(xù)建立起了全院性醫(yī)療質(zhì)量管理模式、全院性及各部門的質(zhì)量管理指標(biāo),積極參與馬里蘭州醫(yī)療質(zhì)量管理控制活動(dòng),推行臺(tái)灣醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)計(jì)劃(TQIP),實(shí)施臨床路徑,有效降低平均住院日,提高醫(yī)護(hù)人員的生產(chǎn)力及患者滿意度,建立院內(nèi)感染管理系統(tǒng),預(yù)防與管制并重,建立藥物不良反應(yīng)報(bào)告及管控系統(tǒng),落實(shí)藥品管理工作,推動(dòng)員工提案制度,使員工自發(fā)性的參與質(zhì)量管理活動(dòng),激發(fā)員工主動(dòng)關(guān)心院內(nèi)事務(wù),貢獻(xiàn)創(chuàng)見,選定信息室申請(qǐng)ISO 9001驗(yàn)證,以精良的信息系統(tǒng)作為全面質(zhì)量管理的后盾,并且定期進(jìn)行病人滿意度及意見調(diào)查,作為品質(zhì)改善的重要參考。
57項(xiàng)臨床路徑獲益匪淺
專業(yè)品質(zhì)方面,臺(tái)大醫(yī)院以堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療專業(yè)能力及教學(xué)研究成果作為后盾,維護(hù)病人身體、心理、社會(huì)、福祉各方面的健康,進(jìn)而提供給患者高品質(zhì)、精致及效率最佳的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。
以臨床路徑為例,臺(tái)大醫(yī)院至今已實(shí)施57項(xiàng)臨床路徑。從中獲取的客觀效益表現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用下降、檢驗(yàn)重復(fù)率下降、以及輸血比率、轉(zhuǎn)ICU比率、使用抗生素比率、合并癥比率均顯著下降;主觀效益則是患者滿意度顯著提升,醫(yī)師與護(hù)理人員滿意度也隨之提高。
臨床路徑產(chǎn)生于這樣的背景之下:美國Medicare實(shí)施以疾病診斷關(guān)聯(lián)群( Diagnosis Related Groups, DRGs)為基礎(chǔ)的前瞻性給付制度,用以控制醫(yī)療資源的不當(dāng)使用,醫(yī)院必須有效控制住院天數(shù)以達(dá)到控制醫(yī)療成本的目的,同時(shí),為了確保病人就醫(yī)的服務(wù)品質(zhì),許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)及學(xué)者先后提出臨床路徑(clinical pathway)的策略,借此對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)做整體的管理,以達(dá)到有效控制醫(yī)療成本與提升醫(yī)療照顧效益的目的。
以前臺(tái)灣地區(qū)的健康保險(xiǎn),大部分醫(yī)療費(fèi)用采用按件計(jì)酬制,對(duì)醫(yī)生和患者雙方都缺乏節(jié)約醫(yī)療資源的誘因,醫(yī)療服務(wù)提供者容易提供過度的醫(yī)療服務(wù),導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長率居高不下。而現(xiàn)在臺(tái)灣地區(qū)門診、住院部分逐步按病例計(jì)酬取代按件計(jì)酬來分配費(fèi)用,以增加醫(yī)院的責(zé)任,促使其提高效率,合理控制費(fèi)用。
按病例計(jì)酬以病例為計(jì)費(fèi)單位,可將醫(yī)療財(cái)物風(fēng)險(xiǎn)部分轉(zhuǎn)移,給醫(yī)療服務(wù)提供高的經(jīng)濟(jì)誘因,鼓勵(lì)醫(yī)院提供更低成本的組合服務(wù),也能同時(shí)確保患者就醫(yī)的品質(zhì)。其中,又以上世紀(jì)80年代在美國就已經(jīng)開始采用的臨床路徑所帶來的效益最大。臨床路徑的基本精神是由醫(yī)療各相關(guān)人員成立跨科室小組,經(jīng)由討論與協(xié)調(diào),針對(duì)護(hù)理的過程制定出最適當(dāng)?shù)恼疹櫮J剑士蓽p少照顧上的變異,改善品質(zhì)與達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。
● 治療天數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用評(píng)估
一、在線監(jiān)測機(jī)制
臺(tái)大醫(yī)院在住院系統(tǒng)中增加了在線監(jiān)測機(jī)制,以監(jiān)測患者出院前是否依照相關(guān)的政策規(guī)定完成了必要項(xiàng)目及是否達(dá)到基本完成率,其做法可以在PAT(Preadmission Tests )作業(yè)中選擇適當(dāng)?shù)脑\斷相關(guān)疾病(DRG)代碼或者在臨床路徑作業(yè)選擇適當(dāng)?shù)穆窂矫Q,計(jì)算機(jī)會(huì)根據(jù)選擇的結(jié)果,對(duì)照出相關(guān)按病例計(jì)酬核實(shí)條件,在醫(yī)生開具醫(yī)囑前顯示監(jiān)測的結(jié)果以供其參考,監(jiān)測內(nèi)容包括:必要項(xiàng)及基本項(xiàng)達(dá)成率、目前住院中累計(jì)費(fèi)用及健康保險(xiǎn)給付費(fèi)用、住院天數(shù)與健康保險(xiǎn)建議參考住院天數(shù)、查詢未完成的必要項(xiàng)目和基本項(xiàng)目。線上監(jiān)測機(jī)制目前僅提供給醫(yī)療專業(yè)人員參考,按病例計(jì)酬病例的必要項(xiàng)目未執(zhí)行者每月的案例數(shù)已經(jīng)從十位數(shù)降低到個(gè)位,但未達(dá)基本率的病例數(shù)仍然維持在數(shù)十名以上,究其原因多為門診或急診已經(jīng)進(jìn)行過的檢查和處理,因此住院后不再重復(fù)檢查。
二、按病例計(jì)酬實(shí)施前后比較 線上選擇臨床路徑作業(yè)是在2001年9月開展,因此分析其費(fèi)用與天數(shù)的資料有限,以2000年7月以后新實(shí)施的按病例計(jì)酬案例分析其實(shí)施前1999年7月至2000年6月及實(shí)施后2000年7月到2001年6月的平均費(fèi)用及平均住院天數(shù),發(fā)現(xiàn)除鼻中膈鼻道成形術(shù)(單、雙側(cè))的住院天數(shù)和費(fèi)用有所上升外,其余均有下降的趨勢(shì),因此推測臨床路徑在醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)的控制方面也有幫助。
三、臨床路徑天數(shù)及費(fèi)用分析
1.選取開展在線選擇臨床路徑作業(yè)后11月、12月的資料分析,未進(jìn)入臨床路徑的患者其平均住院天數(shù)和平均醫(yī)療費(fèi)用普遍高于進(jìn)入臨床路徑者;2.跳出路徑患者的平均住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用高于進(jìn)入臨床路徑者;3.入錯(cuò)路徑者因未能以正確的監(jiān)測機(jī)制予以監(jiān)控,因此也出現(xiàn)了費(fèi)用和天數(shù)過高的傾向。
醫(yī)院準(zhǔn)備進(jìn)一步利用計(jì)算機(jī)核實(shí)臨床路徑的正確性,以協(xié)助醫(yī)護(hù)人員選擇正確的治療方法,積極宣傳正確執(zhí)行臨床治療方案的例子,以期有效控制患者的住院天數(shù)和費(fèi)用。
●“按病例計(jì)酬”與“臨床路徑”藥費(fèi)分析
按病例計(jì)酬的患者診治藥費(fèi)非常節(jié)省,這可能與其病情和療程的單純性以及建立的臨床路徑有關(guān)。臺(tái)大醫(yī)院一年約有1萬個(gè)按病例計(jì)酬的案例,約占全部出院病人的1/5,但所耗費(fèi)的藥品金額僅占住院藥品金額的1/55。臺(tái)大醫(yī)院己經(jīng)建立“路徑藥費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”,做藥費(fèi)監(jiān)控的35種“按病例計(jì)酬”的案例占所有“按病例計(jì)酬”的案例的95%,但只耗用所有“按病例計(jì)酬”藥費(fèi)的64%。未做藥費(fèi)監(jiān)控的6項(xiàng)“按病例計(jì)酬”案例一年只占所有“按病例計(jì)酬”案例數(shù)的1/30,卻耗費(fèi)超過1/3的藥費(fèi)。做藥費(fèi)監(jiān)控的35種“按病例計(jì)酬”,約4/5的病例進(jìn)入臨床路徑,花費(fèi)其中一半藥費(fèi),中間雖有約1/3的病人藥費(fèi)超過“最高標(biāo)準(zhǔn)藥費(fèi)”,但整體藥費(fèi)低于“最高標(biāo)準(zhǔn)藥費(fèi)”的總和,還可以彌補(bǔ)部分未加入路徑病例的藥費(fèi)損失。1/5未進(jìn)入路徑的案例,花費(fèi)另一半藥費(fèi),且使藥費(fèi)超出“最高標(biāo)準(zhǔn)藥費(fèi)”132萬/年。已建立“路徑藥費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”的“按病例計(jì)酬”案例藥費(fèi)超出的主要原因包括使用非路徑所規(guī)定的抗生素、靜脈輸液、止痛劑;藥品使用天數(shù)超過規(guī)定;合并癥;麻醉中降壓藥;短期住院處置(如PTCA)、開慢性用藥等。
● 醫(yī)護(hù)人員對(duì)路徑的認(rèn)知與主觀效應(yīng)評(píng)估
以臺(tái)大醫(yī)院乳腺癌全乳房切除術(shù)為例,醫(yī)院從2000年7月1日起實(shí)施“乳腺癌全乳房切除術(shù)臨床路徑”,研究根據(jù)此路徑,采用回溯性與前瞻性的資料收集方法,分別收集實(shí)施前143位接受乳腺癌全乳房切除術(shù)的病人,以及實(shí)施后185位接受該手術(shù)的病人,進(jìn)行實(shí)施前后病人的治療與處置、住院天數(shù)與費(fèi)用、客觀效益以及主觀效益等變量的比較,以驗(yàn)證實(shí)施臨床路徑的效益。結(jié)果發(fā)現(xiàn):
1.治療與處置 臨床路徑的實(shí)施,會(huì)改變醫(yī)師的治療與處置模式。
2.住院天數(shù)費(fèi)用 在控制了研究資料中病人特點(diǎn)、基本特性以及醫(yī)生特點(diǎn)之后,實(shí)施臨床路徑會(huì)減少0.797天的住院天數(shù),住院醫(yī)療費(fèi)用降低8156.343元。
3.客觀效益 各項(xiàng)醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo),包括手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、14天再入院率、術(shù)后輸血比率、手術(shù)后48小時(shí)死亡率等5項(xiàng),在臨床路徑實(shí)施前后無顯著性差異。
4.主觀效益 病人方面:(1)實(shí)施臨床路徑會(huì)增加病人在住院期間對(duì)流程和護(hù)理照顧的滿意度,但對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的滿意度降低,原因可能是實(shí)施后進(jìn)路徑的病人距離訪問時(shí)間點(diǎn)較近,身體尚處于恢復(fù)階段,因而對(duì)醫(yī)療結(jié)果滿意度較低。要注意的是進(jìn)路徑的病人是否真的會(huì)因住院日數(shù)的限制,在其心理和生理尚未準(zhǔn)備好的情況下出院,造成進(jìn)路徑的病人對(duì)醫(yī)療結(jié)果滿意度比較低;(2)住院期間的整體滿意度,在控制了病人的基本特性以及醫(yī)生特點(diǎn)之后,實(shí)施臨床路徑可以增加滿意度;(3)術(shù)后生活品質(zhì)改變情形在臨床路徑實(shí)施前后無顯著性差異。
醫(yī)生方面:會(huì)提高自己及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的工作效率并有效控制住院天數(shù),減輕病人對(duì)于治療療程的恐懼不安,但工作挑戰(zhàn)性則在臨床路徑實(shí)施后顯著下降。另外,參與路徑治療工作的醫(yī)生認(rèn)為實(shí)施臨床路徑的正面影響主要是節(jié)省手寫醫(yī)囑的時(shí)間、節(jié)制不必要的檢查或治療以減輕工作負(fù)荷。而負(fù)面影響則是沒有計(jì)算機(jī)流程而不方便使用、治療模式死板以及用藥限制。至于贊成臨床路徑有實(shí)施必要的比率有所提升,顯示醫(yī)生真正參與臨床路徑的治療照顧工作之后,對(duì)臨床路徑的實(shí)施產(chǎn)生認(rèn)同。
護(hù)理方面:會(huì)提高工作滿意度,尤其是病人住院期間護(hù)理品質(zhì)的滿意度,并改善病人的醫(yī)療質(zhì)量與控制醫(yī)療成本。
流程再造讓病人安心
在提升服務(wù)品質(zhì)方面,臺(tái)大醫(yī)院分析了許多服務(wù)上的瓶頸問題,諸如:看名醫(yī)的門診,一號(hào)難求;判定住院治療后,患者等候排程穿梭于各檢查室間,是為完成醫(yī)師開出的在住院前所必需的例行檢查;檢查完成后,等待床位又是關(guān)鍵......凡此種種,都是加諸于病人和家屬身上的負(fù)荷!患者常有這樣的感嘆:“臺(tái)大醫(yī)院有個(gè)熟人真好!”
如何將“有個(gè)熟人”的服務(wù)品質(zhì),推廣為醫(yī)院常態(tài)的服務(wù)流程,臺(tái)大醫(yī)院從醫(yī)院再造著手,分成組織、空間及流程三方面進(jìn)行改造工程。組織的再造:適當(dāng)區(qū)分業(yè)
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