臺(tái)大醫(yī)院:以臨床路徑推動(dòng)品質(zhì)管理

【?2005-06-13 發(fā)布?】　美迪醫(yī)訊

臺(tái)大醫(yī)院創(chuàng)建于1895年，全稱為臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。一直以來，臺(tái)大醫(yī)院都在強(qiáng)調(diào)：醫(yī)療工作，是一份良心事業(yè)，優(yōu)良的醫(yī)療品質(zhì)是全民的福祉和希望所在，因此對(duì)于完善醫(yī)療品質(zhì)的追求，從來不敢懈怠。此外，作為臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬的教學(xué)科研醫(yī)院，領(lǐng)航和代表臺(tái)灣地區(qū)最高的醫(yī)療品質(zhì)也是醫(yī)院責(zé)無旁貸的使命。

臺(tái)大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理涵蓋了專業(yè)品質(zhì)與服務(wù)品質(zhì)兩項(xiàng)內(nèi)容。為了落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)措施，醫(yī)院相繼成立了與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的組織，如醫(yī)療質(zhì)量審議委員會(huì)、藥事委員會(huì)、感染管制委員會(huì)、臨床試驗(yàn)管理委員會(huì)、新醫(yī)療技術(shù)及新醫(yī)療器材試驗(yàn)審議委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、病理組織審議委員會(huì)、麻醉藥品管理委員會(huì)、器官移植管理委員會(huì)、手術(shù)室管理委員會(huì)、行政品質(zhì)促進(jìn)委員會(huì)、品管圈認(rèn)證小組、院務(wù)改善提案審查小組、醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)、營養(yǎng)醫(yī)療小組、醫(yī)療研究發(fā)展委員會(huì)、研究人員評(píng)審委員會(huì)、加護(hù)病房管理委員會(huì)、勞工安全衛(wèi)生委員會(huì)、病歷委員會(huì)、人力資源整合委員會(huì)等。

此外，為了確實(shí)做好各項(xiàng)質(zhì)量管理工作，醫(yī)院還陸續(xù)建立起了全院性醫(yī)療質(zhì)量管理模式、全院性及各部門的質(zhì)量管理指標(biāo)，積極參與馬里蘭州醫(yī)療質(zhì)量管理控制活動(dòng)，推行臺(tái)灣醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)計(jì)劃(TQIP)，實(shí)施臨床路徑，有效降低平均住院日，提高醫(yī)護(hù)人員的生產(chǎn)力及患者滿意度，建立院內(nèi)感染管理系統(tǒng)，預(yù)防與管制并重，建立藥物不良反應(yīng)報(bào)告及管控系統(tǒng)，落實(shí)藥品管理工作，推動(dòng)員工提案制度，使員工自發(fā)性的參與質(zhì)量管理活動(dòng)，激發(fā)員工主動(dòng)關(guān)心院內(nèi)事務(wù)，貢獻(xiàn)創(chuàng)見，選定信息室申請(qǐng)ISO 9001驗(yàn)證，以精良的信息系統(tǒng)作為全面質(zhì)量管理的后盾，并且定期進(jìn)行病人滿意度及意見調(diào)查，作為品質(zhì)改善的重要參考。

57項(xiàng)臨床路徑獲益匪淺

專業(yè)品質(zhì)方面，臺(tái)大醫(yī)院以堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療專業(yè)能力及教學(xué)研究成果作為后盾，維護(hù)病人身體、心理、社會(huì)、福祉各方面的健康，進(jìn)而提供給患者高品質(zhì)、精致及效率最佳的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。

以臨床路徑為例，臺(tái)大醫(yī)院至今已實(shí)施57項(xiàng)臨床路徑。從中獲取的客觀效益表現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用下降、檢驗(yàn)重復(fù)率下降、以及輸血比率、轉(zhuǎn)ICU比率、使用抗生素比率、合并癥比率均顯著下降；主觀效益則是患者滿意度顯著提升，醫(yī)師與護(hù)理人員滿意度也隨之提高。

臨床路徑產(chǎn)生于這樣的背景之下：美國Medicare實(shí)施以疾病診斷關(guān)聯(lián)群( Diagnosis Related Groups, DRGs)為基礎(chǔ)的前瞻性給付制度，用以控制醫(yī)療資源的不當(dāng)使用，醫(yī)院必須有效控制住院天數(shù)以達(dá)到控制醫(yī)療成本的目的，同時(shí)，為了確保病人就醫(yī)的服務(wù)品質(zhì)，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)及學(xué)者先后提出臨床路徑(clinical pathway)的策略，借此對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)做整體的管理，以達(dá)到有效控制醫(yī)療成本與提升醫(yī)療照顧效益的目的。

以前臺(tái)灣地區(qū)的健康保險(xiǎn)，大部分醫(yī)療費(fèi)用采用按件計(jì)酬制，對(duì)醫(yī)生和患者雙方都缺乏節(jié)約醫(yī)療資源的誘因，醫(yī)療服務(wù)提供者容易提供過度的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長率居高不下。而現(xiàn)在臺(tái)灣地區(qū)門診、住院部分逐步按病例計(jì)酬取代按件計(jì)酬來分配費(fèi)用，以增加醫(yī)院的責(zé)任，促使其提高效率，合理控制費(fèi)用。

按病例計(jì)酬以病例為計(jì)費(fèi)單位，可將醫(yī)療財(cái)物風(fēng)險(xiǎn)部分轉(zhuǎn)移，給醫(yī)療服務(wù)提供高的經(jīng)濟(jì)誘因，鼓勵(lì)醫(yī)院提供更低成本的組合服務(wù)，也能同時(shí)確保患者就醫(yī)的品質(zhì)。其中，又以上世紀(jì)80年代在美國就已經(jīng)開始采用的臨床路徑所帶來的效益最大。臨床路徑的基本精神是由醫(yī)療各相關(guān)人員成立跨科室小組，經(jīng)由討論與協(xié)調(diào)，針對(duì)護(hù)理的過程制定出最適當(dāng)?shù)恼疹櫮Ｊ剑士蓽p少照顧上的變異，改善品質(zhì)與達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。

● 治療天數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用評(píng)估

一、在線監(jiān)測機(jī)制

臺(tái)大醫(yī)院在住院系統(tǒng)中增加了在線監(jiān)測機(jī)制，以監(jiān)測患者出院前是否依照相關(guān)的政策規(guī)定完成了必要項(xiàng)目及是否達(dá)到基本完成率，其做法可以在PAT（Preadmission Tests ）作業(yè)中選擇適當(dāng)?shù)脑\斷相關(guān)疾病(DRG)代碼或者在臨床路徑作業(yè)選擇適當(dāng)?shù)穆窂矫Q，計(jì)算機(jī)會(huì)根據(jù)選擇的結(jié)果，對(duì)照出相關(guān)按病例計(jì)酬核實(shí)條件，在醫(yī)生開具醫(yī)囑前顯示監(jiān)測的結(jié)果以供其參考，監(jiān)測內(nèi)容包括：必要項(xiàng)及基本項(xiàng)達(dá)成率、目前住院中累計(jì)費(fèi)用及健康保險(xiǎn)給付費(fèi)用、住院天數(shù)與健康保險(xiǎn)建議參考住院天數(shù)、查詢未完成的必要項(xiàng)目和基本項(xiàng)目。線上監(jiān)測機(jī)制目前僅提供給醫(yī)療專業(yè)人員參考，按病例計(jì)酬病例的必要項(xiàng)目未執(zhí)行者每月的案例數(shù)已經(jīng)從十位數(shù)降低到個(gè)位，但未達(dá)基本率的病例數(shù)仍然維持在數(shù)十名以上，究其原因多為門診或急診已經(jīng)進(jìn)行過的檢查和處理，因此住院后不再重復(fù)檢查。

二、按病例計(jì)酬實(shí)施前后比較線上選擇臨床路徑作業(yè)是在2001年9月開展，因此分析其費(fèi)用與天數(shù)的資料有限，以2000年7月以后新實(shí)施的按病例計(jì)酬案例分析其實(shí)施前1999年7月至2000年6月及實(shí)施后2000年7月到2001年6月的平均費(fèi)用及平均住院天數(shù)，發(fā)現(xiàn)除鼻中膈鼻道成形術(shù)（單、雙側(cè)）的住院天數(shù)和費(fèi)用有所上升外，其余均有下降的趨勢(shì)，因此推測臨床路徑在醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)的控制方面也有幫助。

三、臨床路徑天數(shù)及費(fèi)用分析

1.選取開展在線選擇臨床路徑作業(yè)后11月、12月的資料分析，未進(jìn)入臨床路徑的患者其平均住院天數(shù)和平均醫(yī)療費(fèi)用普遍高于進(jìn)入臨床路徑者;2.跳出路徑患者的平均住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用高于進(jìn)入臨床路徑者;3.入錯(cuò)路徑者因未能以正確的監(jiān)測機(jī)制予以監(jiān)控，因此也出現(xiàn)了費(fèi)用和天數(shù)過高的傾向。

醫(yī)院準(zhǔn)備進(jìn)一步利用計(jì)算機(jī)核實(shí)臨床路徑的正確性，以協(xié)助醫(yī)護(hù)人員選擇正確的治療方法，積極宣傳正確執(zhí)行臨床治療方案的例子，以期有效控制患者的住院天數(shù)和費(fèi)用。

●“按病例計(jì)酬”與“臨床路徑”藥費(fèi)分析

按病例計(jì)酬的患者診治藥費(fèi)非常節(jié)省，這可能與其病情和療程的單純性以及建立的臨床路徑有關(guān)。臺(tái)大醫(yī)院一年約有1萬個(gè)按病例計(jì)酬的案例，約占全部出院病人的1/5，但所耗費(fèi)的藥品金額僅占住院藥品金額的1/55。臺(tái)大醫(yī)院己經(jīng)建立“路徑藥費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”，做藥費(fèi)監(jiān)控的35種“按病例計(jì)酬”的案例占所有“按病例計(jì)酬”的案例的95%,但只耗用所有“按病例計(jì)酬”藥費(fèi)的64%。未做藥費(fèi)監(jiān)控的6項(xiàng)“按病例計(jì)酬”案例一年只占所有“按病例計(jì)酬”案例數(shù)的1/30，卻耗費(fèi)超過1/3的藥費(fèi)。做藥費(fèi)監(jiān)控的35種“按病例計(jì)酬”，約4/5的病例進(jìn)入臨床路徑，花費(fèi)其中一半藥費(fèi)，中間雖有約1/3的病人藥費(fèi)超過“最高標(biāo)準(zhǔn)藥費(fèi)”，但整體藥費(fèi)低于“最高標(biāo)準(zhǔn)藥費(fèi)”的總和，還可以彌補(bǔ)部分未加入路徑病例的藥費(fèi)損失。1/5未進(jìn)入路徑的案例，花費(fèi)另一半藥費(fèi)，且使藥費(fèi)超出“最高標(biāo)準(zhǔn)藥費(fèi)”132萬/年。已建立“路徑藥費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”的“按病例計(jì)酬”案例藥費(fèi)超出的主要原因包括使用非路徑所規(guī)定的抗生素、靜脈輸液、止痛劑；藥品使用天數(shù)超過規(guī)定；合并癥；麻醉中降壓藥；短期住院處置（如PTCA）、開慢性用藥等。

● 醫(yī)護(hù)人員對(duì)路徑的認(rèn)知與主觀效應(yīng)評(píng)估

以臺(tái)大醫(yī)院乳腺癌全乳房切除術(shù)為例，醫(yī)院從2000年7月1日起實(shí)施“乳腺癌全乳房切除術(shù)臨床路徑”，研究根據(jù)此路徑，采用回溯性與前瞻性的資料收集方法，分別收集實(shí)施前143位接受乳腺癌全乳房切除術(shù)的病人，以及實(shí)施后185位接受該手術(shù)的病人，進(jìn)行實(shí)施前后病人的治療與處置、住院天數(shù)與費(fèi)用、客觀效益以及主觀效益等變量的比較，以驗(yàn)證實(shí)施臨床路徑的效益。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

1.治療與處置
     臨床路徑的實(shí)施，會(huì)改變醫(yī)師的治療與處置模式。

2.住院天數(shù)費(fèi)用
     在控制了研究資料中病人特點(diǎn)、基本特性以及醫(yī)生特點(diǎn)之后，實(shí)施臨床路徑會(huì)減少0.797天的住院天數(shù)，住院醫(yī)療費(fèi)用降低8156.343元。

3.客觀效益
     各項(xiàng)醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)，包括手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、14天再入院率、術(shù)后輸血比率、手術(shù)后48小時(shí)死亡率等5項(xiàng)，在臨床路徑實(shí)施前后無顯著性差異。

4.主觀效益
     病人方面:(1)實(shí)施臨床路徑會(huì)增加病人在住院期間對(duì)流程和護(hù)理照顧的滿意度，但對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的滿意度降低，原因可能是實(shí)施后進(jìn)路徑的病人距離訪問時(shí)間點(diǎn)較近，身體尚處于恢復(fù)階段，因而對(duì)醫(yī)療結(jié)果滿意度較低。要注意的是進(jìn)路徑的病人是否真的會(huì)因住院日數(shù)的限制，在其心理和生理尚未準(zhǔn)備好的情況下出院，造成進(jìn)路徑的病人對(duì)醫(yī)療結(jié)果滿意度比較低;(2)住院期間的整體滿意度,在控制了病人的基本特性以及醫(yī)生特點(diǎn)之后，實(shí)施臨床路徑可以增加滿意度;（3）術(shù)后生活品質(zhì)改變情形在臨床路徑實(shí)施前后無顯著性差異。

醫(yī)生方面：會(huì)提高自己及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的工作效率并有效控制住院天數(shù)，減輕病人對(duì)于治療療程的恐懼不安，但工作挑戰(zhàn)性則在臨床路徑實(shí)施后顯著下降。另外，參與路徑治療工作的醫(yī)生認(rèn)為實(shí)施臨床路徑的正面影響主要是節(jié)省手寫醫(yī)囑的時(shí)間、節(jié)制不必要的檢查或治療以減輕工作負(fù)荷。而負(fù)面影響則是沒有計(jì)算機(jī)流程而不方便使用、治療模式死板以及用藥限制。至于贊成臨床路徑有實(shí)施必要的比率有所提升，顯示醫(yī)生真正參與臨床路徑的治療照顧工作之后，對(duì)臨床路徑的實(shí)施產(chǎn)生認(rèn)同。

護(hù)理方面:會(huì)提高工作滿意度，尤其是病人住院期間護(hù)理品質(zhì)的滿意度，并改善病人的醫(yī)療質(zhì)量與控制醫(yī)療成本。

流程再造讓病人安心

在提升服務(wù)品質(zhì)方面，臺(tái)大醫(yī)院分析了許多服務(wù)上的瓶頸問題，諸如:看名醫(yī)的門診，一號(hào)難求;判定住院治療后，患者等候排程穿梭于各檢查室間，是為完成醫(yī)師開出的在住院前所必需的例行檢查；檢查完成后，等待床位又是關(guān)鍵......凡此種種，都是加諸于病人和家屬身上的負(fù)荷！患者常有這樣的感嘆:“臺(tái)大醫(yī)院有個(gè)熟人真好！”

如何將“有個(gè)熟人”的服務(wù)品質(zhì)，推廣為醫(yī)院常態(tài)的服務(wù)流程，臺(tái)大醫(yī)院從醫(yī)院再造著手，分成組織、空間及流程三方面進(jìn)行改造工程。組織的再造：適當(dāng)區(qū)分業(yè)

本文關(guān)鍵字: 臺(tái)大醫(yī)院

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