沙龍嘉賓：
李振海 北京海淀區精神衛生防治院院長
田志軍 北京市第六醫院醫務部主任
魏  煒  北京大學中國經濟研究中心衛生政策與管理研究中心博士
趙  亮  北京大學中國經濟研究中心衛生政策與管理研究中心博士
主持人:本刊記者 朱萬里
時  間:2005年4月27日        
地  點:北京中煤賓館

二級醫院困局之因

《中國醫院院長》：隨著衛生事業改革的推進，二級醫院的院長們突然發現三級醫院的病人越來越多，業務量呈突破性增長，一級醫院隨著社區建院的思路漸漸火了起來。但二級醫院發展卻陷入了困境，請問這種局面是怎么造成的？

李振海：二級醫院分為二級綜合醫院和二級專科醫院，二級專科醫院主要是一些公共衛生醫院，即傳染病醫院、精神衛生醫院、結核病防治醫院等等。從北京海淀區的二級醫院的發展情況看，綜合醫院的發展形勢不錯，硬軟件情況發展得比較理想，而專科醫院還處于困難期。造成這種情況的原因主要有兩方面，一方面是政府投入不足，這些醫院財政緊張，發展動力不足；另一方面，隨著城市的建設，社區和人口的變化，使得二級醫院失去了地理位置優勢。

田志軍：北京市城區目前總共有56家二級醫院，幾乎全歸區縣管轄。他們的財政支出由區縣衛生局來解決。以東城區為例，去年的財政衛生經費是1億元，支付離退休醫護人員工資5000萬元左右，用于專項的資金有1200萬元，而這1200萬元要用于18家醫療機構。東城區人口過去是60多萬，現在城區搬遷以后，只有近50萬人口，而東城區卻有三級醫院9家。從這些數據可以看出，二級醫院在醫療衛生市場競爭中，面臨的形勢非常嚴峻。

魏煒：在競爭充分的市場中，一般占優勢的市場主體的優勢主要體現在產品和服務的質量上面。在醫療衛生行業中占競爭優勢的三級醫院們在醫療產品上占有優勢，但是在服務質量上并沒有優勢。雖然我國醫療衛生行業還是一個受國家政策和法規影響的行業，市場競爭并不是很充分，但是醫療衛生市場中的多種需求確是天然存在的。例如，得感冒了，有人要選擇服務質量好的醫療機構，那他們不一定會選擇三級醫院；有些患者卻可能只選擇大品牌醫院，例如三級醫院；也有不少人可能希望價格便宜一些，那就會選擇二級醫院。但遺憾的是現在二級醫院在差異供給服務方面做得并不是很充分。所以，在產品沒有優勢的情況下，二級醫院的供給服務也沒有做到差異的情況下，出現困境是難免的。

田志軍：目前，一些政策對二級醫院的發展不太有利。舉個例子，醫護雖然在三級醫院報銷85％，在“二級醫院”報銷87％，但是一萬元錢醫護費在二級醫院看和三級醫院看僅相差兩百元錢，沒有太大的差距。事實上，國家設定三級醫院的初衷應該是為疑難重病患者服務的，而常規病則應該由二級醫院來服務，但是由于醫療價格差別不大，二級醫院根本無法吸引常規病患者；另外，在醫保的用藥目錄里一些藥二級醫院不能開，病人在二級醫院看了病還要到三級醫院去取藥，這樣也促使很多患者干脆選擇三級醫院了。不久前，北京市出臺的單病種管理條例，對同樣一種病不同級別的醫院治療費用卻不一樣，比如說闌尾炎在三級醫院收費3100元，醫保報銷2263元，二級醫院卻只能收費2500塊錢，而醫保只給報銷1900元。病是一樣的，治療方法也是一樣的，三級醫院就可以多收費，二級醫院就必須價格低點。所以，一些供給服務方面的差異，雖然二級醫院做了，但是由于政策限制，這種差異不會太明顯。

趙亮：老百姓對任何產品都有價格的判斷，并通過價格判斷這個產品的好壞，但是醫院卻無法通過價格來判斷好壞，只能是看醫院的實力。而醫院分類恰恰是以醫院規模、技術、軟硬件等作為標準，在一定程度上體現了醫院的實力，這也是三級醫院吸引患者的決定性因素。在市場經濟的環境當中，政府只能在意醫療市場的總體平衡，而不會在意一些市場主體的得失。二級醫院做得不好，想通過向政府要政策來改變這種狀況是不明智的，而是應該有一些自己的特色，一些在這個市場中比較獨特的東西，才能取得真正的發展。

因應政策之變

《中國醫院院長》：去年年底，衛生部醫政司司長劉新明指出城市醫療服務體系將由三級變成兩級。政策變化會不會對二級醫院的發展帶來影響，各位對此有何看法?

李振海：城市醫療服務體系將由三級變成兩級是政策問題，而二級醫院面臨的更多是發展問題。政策會影響醫院的發展，但不會完全決定醫院的發展。只要國家讓二級醫院同其他醫院公平競爭，我覺得二級醫院是能夠發展起來的。總之，我認為醫院的發展問題是由醫院領導班子和決策人決定的，而政策變化只是一個方面。

田志軍：城市醫療服務體系將由三級變成兩級，我感覺這更多的是一種理論，或者屬于一種構想。我國醫療衛生市場也在發生著變化，可能再過幾年這種說法就過時了。我想既然是一種理論和構想，二級醫院就不必太當真，把精力專注于自身的發展更好。二級醫院的院長們應該多適應醫院發展的新環境。

魏煒：有一個統計數據，2003年全國總共有專科醫院、中醫醫院和綜合醫院17764家，其中，三級醫院是960多家，二級醫院是2900多家，這3800多家醫院幾乎全部是政府管理的醫院。政府對這些自己管理的醫院進行分級的初衷是想通過不同醫院的實際作用，把有限的政策和資金投入給更能發揮作用的醫院。隨著醫療衛生行業的市場化，只要在這個市場中有需求的業務就一定會有人來提供服務。所以，政府只要保證醫院的總體供給平衡，分級管理的作用就不是那么明顯了。以前二級醫院能夠享受國家的政策和投入就不多，城市醫療服務體系分級的變化很難對二級醫院產生很大的影響。

趙亮：城市醫療服務體系分級的變化可能是政府要對醫院重新定位，按照醫院的職能、技術、服務、規模、水平等重新規劃發展。國家在某個地區設立什么醫院，有整體布局的規劃思考。但這種整體布局使這些醫院占有了市場先機，對其他醫院的發展形成了極大的限制。而現在政府鼓勵其他所有制醫院，例如民營醫院的發展，使醫療衛生市場能夠充分競爭，就必須改變現有的城市醫療服務體系，而分級變化可能只是一個開始，今后還會有其他一些政策變化。這些政策變化只能使那些沒有市場競爭力的二級醫院退出，對有競爭力的二級醫院反而有促進作用。

田志軍：北京市的很多二級醫院都歷史悠久，這些醫院的發展一直沒有停止過。雖然這些年社區醫院的建設發展比較快，二級醫院發展的步伐相對比較慢，但城八城區一些綜合性的二級醫院發展得相當好，有自己的特色或者特長專業，這些專業甚至可以跟“三級醫院”相媲美。由于建院時間長，他們在本地區的常見病和多發病治療方面，也有自己的優勢。不管形勢怎么變，他們的生存和發展應該沒有問題。

《中國醫院院長》：在二級醫院的發展上，國家對二級醫院是否有相關優惠政策，如果沒有，二級醫院最希望的政策是什么？

李振海：計劃經濟條件下政府給二級醫院的優惠條件很少，但政府還是給了一些投入。而市場經濟條件下，二級醫院要自主發展，確實有很多困難。例如退休職工多、負擔重，我們醫院正式職工是93個，但是退休職工就有67個。精神衛生這樣的二級醫院應該是公共衛生醫院，應該是由政府投入的醫院，但是現在政府投入不足。例如，衛生經費的投入，大興平均每人是5毛錢、西城是每人8毛錢，而海淀的平均每人只有1毛錢。另外，全國好象只有上海有過精神衛生條例法這樣的一個法規，北京現在還沒有定，精神衛生事業面臨著無法可依的困難，希望北京市盡快能拿出精神衛生方面的條例，讓我們這樣的醫院盡快有法可依，有章可循，更希望我們能夠有經費可保。

田志軍：二級醫院的定位是在區域范圍內。在區域范圍內的公共衛生事業應該由政府投資，而這種具有公共衛生事業性質的醫院，政府能夠保住一家、兩家就可以了，剩下的應該放開讓醫院自己去發展，自己去尋求資金的支持。事實上，不少的實力機構還是愿意投資二級醫院。我就知道有一家一定規模的二級醫院，剛剛決定要改制，就有7個實力機構前來洽談。現在有一些二級醫院既然不面臨著生存和發展的困難，政府投入又十分有限，為什么就不能放開它們，讓它們自己去尋求發展的資金和機會。希望政府能夠盡快出臺一些這方面的政策和法規。

李振海：你的意思就是說應該盡量加快醫院股份制的改革。北京的清河醫院是北京市第一家進行股份制改革的公立二級醫院。但是現在的政策有利于三級醫院，許多患者連感冒都愿意去三級醫院看，二級醫院再擴大規模也沒有三級醫院的市場優勢。

趙亮: 二級醫院的定位非常重要，不要盲從，應形成比較獨立的自身市場能力，形成自己的品牌。醫院應該少搞一些商品性的東西，要苦練內功，把自己的技術水平提高、練好，這樣自然而然的就會發展起來。醫院不能像麥當勞那樣，到處成立一些所謂連鎖醫院。很多大醫院的盲目擴張和兼并，讓醫療市場顯得更為混亂，政府應該加強這方面的指導性管理。現在政府制定一些政策的時候也希望聽到各個院長的聲音，政府也想知道知道院長們到底需要什么樣的政策，或者什么樣的政策具有可操作性，而不少的院長們也希望政府能夠聽取他們的聲音，所以政府應考慮建立一個溝通機制，使院長和政府能夠充分的溝通。

李振海:不少二級醫院都承擔著社區衛生服務的任務，而社區衛生大量比例是公共衛生服務。這方面的支出都是二級醫院自己負擔了，政府該給的沒給，而政府卻要求醫院為群眾提供優質、滿意、方便、快捷的服務，同時還不允許醫院去開展一