以下重點討論醫療流程中間環節（本文特指科室或醫務人員之間銜接的過程）出問題所造成的醫療服務缺陷。在此階段，假如醫院對患者的醫療監護責任界定不清，同時病情突變，則醫療風險發生率大大增加。因此，筆者提出醫療機構應該“建立與完善第一責任人制度”的觀點。

關于第一責任人

在患者就醫過程中，代表醫院對患者實施醫療監護并行使最高醫療權力的直接責任人，其角色可以隨時間、地點及環境的遷移而發生轉換，醫生、護士、醫技人員、藥劑人員或其他科室人員都可能成為第一責任人。

 一般人認為：患者住院后其主管醫生應該是第一責任人，但在護理過程中，其角色轉換為責任護士；在患者行放射檢查或治療時，放射科人員則成為第一責任人。

第一責任人不明確所造成的混亂

實例1  醫療管理規定：剛剛實施完手術的患者在手術室內，其病情的監護由麻醉師負責，回到病區后則由主管醫生負責，但由手術室返回病區途中由誰來負責卻沒有明確規定。作為麻醉師在手術室內對患者會盡職盡責，而病人被護送出手術室門后會產生心理變化并且認為自己的監護責任已經結束。一旦病情有變化，他就會很自然地將病人送回病區并由科室處置。而主管醫生則認為：患者回到病區前病情發生變化不應由科室負責。由于麻醉科與原科室之間的相互依賴，一旦貽誤病情極易造成醫療糾紛。

實例2   假設以下午5點作為正式下班時間，如果接班醫生在4：30分提前來到病區，兩班醫生進行口頭交接并且于4：45分交接完畢，而此時患者病情突然變化，應由誰來實施搶救？交班醫生可能會認為：監護責任已經隨交接完畢而發生轉移。而接班醫生可能會考慮：我只對5點以后發生的事情負責。

仔細分析以上原因，醫療風險的產生均是由于第一責任人不明確所引起，也可以說醫院對患者的醫療監護出現時間“空白區”或“重疊區”。如果第一責任人始終明確且伴隨于患者的就醫過程中，則有相當一部分醫療風險可以避免。      

建立與完善第一責任人制度，防范醫療風險

現代管理學強調“職權責”的高度統一，這是保證各項計劃順利實施的前提。由于醫學的特殊性，醫療流程中間環節多且過程復雜，各科室間既有明確的職責分工，也有相互交叉重疊，有些工作需多部門協同完成（如外科手術），因為科室或人員之間相互推諉而貽誤病情的現象在我國各級醫療機構中并不少見。醫院只有明確第一責任人，將責任落實到位，才能對患者的健康安全實施全程監控，真正承擔起社會責任，同時這也是提高服務質量和管理水平的重要措施。以下按照患者就醫時段分別加以討論：

一、門急診

按照商業角度分析，從患者來醫院掛號到就醫流程的最后環節結束（有可能是某項治療、輔助檢查或取藥），醫患雙方通過“健康服務”這一特殊產品建立起一種潛在的買賣關系。對患者而言，醫院承擔著醫療監護責任而且伴隨于就醫的整個過程，而醫院員工是體現這種責任的具體實施者。假如，門診患者離開診室在做各種輔助檢查過程中或者在辦理住院手續入住病房前病情突然變化，此時誰是第一責任人？筆者認為醫院應該建立并完善以下制度：

●對醫院轄區內實行24小時監控，由專人負責，劃分責任區，不留死角，將責任制度落實到科室及個人，第一責任人在院內發現無人救治的危重病人時立即報告給有關方面。

●設立“院內24小時急救中心”，其成員由經驗豐富的急診科醫生和護士構成，在接到險情報告后在規定時間內趕到現場并實施緊急搶救。此時，第一責任人的角色完成轉換。普通急診科醫護人員是等病人前來就診，設置急救中心則是為了隨時主動出擊。

二、住院期間（含急診留觀與入住病房后）

與門急診比較，患者入住病房后，醫院對患者的醫療監護不僅存在時間“空白區”（如主管醫生和上級醫師同時上手術后所分管的其他病人會出現暫時管理空缺），而且會產生多個“重疊區”（如上級醫師查房或請會診時、同時值班的醫生與護士之間等）。筆者認為醫院應該建立和完善以下制度并且以書面形式規范化：

●以明確的時間作為判定第一責任人的依據。如夜間或者非正常工作時間內患者病情突然變化，值班護士向值班醫生報告后在規定時間內仍然是第一責任人，達到或超過規定時間則醫生成為第一責任人。

●所有交接班都采取書面形式。在我國各級醫院的護理工作中，書寫交接班記錄早已成為一種制度并且得到嚴格執行，事實證明這是一種行之有效的管理辦法，但在醫生交接工作中卻不盡人意，有些僅限于口頭形式，這實際會留下隱患。今后無論是醫生交接（含上下級或同級之間）還是科室交接（如病人轉科）都要嚴格執行交接班制度，第一責任人是否發生角色轉換以接班人的簽字作為惟一判斷依據。該交接班記錄應由有關部門妥善保存，一旦發生醫療糾紛，它將與住院病歷一起被視為同等重要的證據。

●當上級醫師查房意見或會診意見（含本院及外院會診）因客觀原因被延誤執行或不能全部執行時（如由于設備、器械突發故障或特殊藥品暫時無貨等），在等候期內患者病情突然變化，因為上級醫師或會診醫生不可能長期守在病人身邊，他們只對已被按期執行了的查房意見或會診意見負有第一責任，主管醫生仍然是第一責任人。

建立與完善第一責任人制度可使相關人員增強責任感，培養敬業精神和嚴謹作風，努力鉆研業務。同時由于責任界定清晰，一旦發生醫源性醫療糾紛，便于事后處理并追究責任。

通過“加強醫療流程中間環節的監控”尤其是建立第一責任人制度，不但能夠有效地防范醫療風險，而且還可以促進了醫療服務質量的提高，從而有利于擴大知名度并能吸引更多的病源，醫院的發展將步入良性循環。        

作者單位為北京朝陽醫院