醫(yī)療體制改革是個(gè)世界性的難題，沒(méi)有哪種模式能真正獲得長(zhǎng)久、持續(xù)的稱贊：美國(guó)的市場(chǎng)模式被指效率太差；英國(guó)注重公平的福利化模式使政府不堪重負(fù)；韓國(guó)醫(yī)療改革曾因?yàn)獒t(yī)生大罷工而被迫妥協(xié)；新加坡號(hào)稱效率極高的公私功能互補(bǔ)型模式令他國(guó)難以復(fù)制；德國(guó)的公共合同式體制造成患者費(fèi)用過(guò)高，等等。而前不久，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的一份課題報(bào)告明確指出，我國(guó)的醫(yī)療體制改革總體上不成功

旨在治理"看病難、看病貴"的改革使得"看病難、看病貴"問(wèn)題愈加嚴(yán)重，這種與目標(biāo)相違背的改革異化原因何在？是改革方案的失誤、改革價(jià)值觀的錯(cuò)誤，還是改革方案貫徹不足？雄關(guān)漫道真如鐵，改革的道路總是曲折的，那么，下一步的路向又該怎么定呢？

1 我國(guó)醫(yī)療體制改革簡(jiǎn)史

我國(guó)成型于２０世紀(jì)５０～６０年代的醫(yī)療體制可分為兩個(gè)系統(tǒng)：以醫(yī)療合作制為基礎(chǔ)的農(nóng)村衛(wèi)生體制；以公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療為基礎(chǔ)的城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制。在醫(yī)藥價(jià)格完全被控制、醫(yī)院公益性明顯的基礎(chǔ)上，這一體制保障了衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與進(jìn)步。

８０年代，我國(guó)開(kāi)始了經(jīng)濟(jì)體制的市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型，醫(yī)院廣泛參與其中：醫(yī)藥產(chǎn)銷(xiāo)的市場(chǎng)化；公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療成為詬病之一；因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)差、發(fā)展滯后、政府財(cái)政負(fù)擔(dān)重，引發(fā)了以醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制改革為基礎(chǔ)的市場(chǎng)化；農(nóng)村合作醫(yī)療也解體了。

９０年代后期，國(guó)有企業(yè)改革進(jìn)入"產(chǎn)權(quán)化"階段，醫(yī)療體制的基礎(chǔ)又一次被大動(dòng)手術(shù)：以"分擔(dān)"為特征的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度誕生；"抓大放小"、"有所為有所不為"、"向改革要資金"等國(guó)有企業(yè)產(chǎn)權(quán)改革思想被移植到了醫(yī)療體制改革之中。

２０００年以后，城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類(lèi)改革并推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村以合作醫(yī)療制度為基礎(chǔ)的改革同時(shí)鋪開(kāi)。 

然而一系列的改革也帶來(lái)了一系列的問(wèn)題。在這次國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織聯(lián)合完成的課題報(bào)告中，提到了一系列令人擔(dān)憂的數(shù)字--

國(guó)內(nèi)截面數(shù)據(jù)：目前每年有接近５０％的人應(yīng)該到門(mén)診看病、３０％的人應(yīng)該住院，但他們卻因各種原因得不到救治；目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障（保險(xiǎn)）制度所覆蓋的人群大約有１億左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)，在農(nóng)村地區(qū)，則只有全部人口的１０％左右；目前，全國(guó)８０％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中３０％又集中在大醫(yī)院；目前，城鎮(zhèn)衛(wèi)生費(fèi)用超過(guò)３／４。

國(guó)際橫向比較數(shù)據(jù)：在２０００年世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中，中國(guó)政府支出３９．４％的費(fèi)用比例，列在第１８８位，在１９１個(gè)成員國(guó)中排倒數(shù)第四，而印度的公共投入只占衛(wèi)生總費(fèi)用的１７．９％，但其公平性在全球排第４３位。

縱向數(shù)據(jù)：原來(lái)政府、社會(huì)（企業(yè)）和個(gè)人投入各占１／３，但現(xiàn)在政府預(yù)算衛(wèi)生支出所占比重由１９９１年的２２．８％下降為２００１年的１５．５％；同期社會(huì)衛(wèi)生支出比重由３８．４％下降為２４％，而居民個(gè)人衛(wèi)生支出比重由３８．８％上升為６０．５％；２００１年，三方支出分別為８００億、１２３６億和３１１３億元。

由此，媒體聲討醫(yī)療體制改革思路的高潮到來(lái)了。

2 改革方案失敗的背后

在這場(chǎng)否定醫(yī)療體制改革的媒體行動(dòng)中，有三個(gè)問(wèn)題值得冷靜思考：結(jié)果的失敗是否意味著方案的失敗？制度設(shè)計(jì)是否真像報(bào)告中所說(shuō)的缺乏正確的價(jià)值觀？是否因?yàn)槿狈τ行У墓芾硎沟谜_的制度設(shè)計(jì)出現(xiàn)失敗？

實(shí)際上，關(guān)于醫(yī)改設(shè)計(jì)中的"主體"爭(zhēng)論從２００３年"非典"后就非常熱鬧，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，其焦點(diǎn)在于：市場(chǎng)主導(dǎo)還是政府主導(dǎo)。否認(rèn)者的理論基礎(chǔ)是，首先患者與醫(yī)生之間存在信息不對(duì)稱，而且談判力量明顯偏向醫(yī)生一方，供給方誘導(dǎo)消費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重；其次，醫(yī)療服務(wù)中部分產(chǎn)品是公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品（主要指基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)），原因在于其不具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，公共衛(wèi)生很難杜絕吃"免費(fèi)午餐"的人。

然而，有一點(diǎn)值得人們注意，從來(lái)都沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)徹底的市場(chǎng)化支持者，政府公布的制度設(shè)計(jì)方案中也從來(lái)沒(méi)有提到過(guò)"以市場(chǎng)為主導(dǎo)"一詞。首先，當(dāng)前改革的總體指導(dǎo)方針指出："舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以國(guó)家、集體為主，其他社會(huì)力量和個(gè)人為補(bǔ)充"、"醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展要堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)收益的關(guān)系，把社會(huì)效益放在首位"。其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革雖然開(kāi)始于２０００年"一賣(mài)了之"的江蘇宿遷模式，但是２００１年５月出臺(tái)的《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》卻指出："農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要以公有制為主導(dǎo)，鼓勵(lì)多種經(jīng)濟(jì)成分衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以由政府和集體投資舉辦，也可以合作經(jīng)營(yíng)。"同時(shí)規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為非營(yíng)利衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；接下來(lái)在２００２年１０月１９日出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》也沒(méi)有提出賣(mài)掉所有的衛(wèi)生院，不僅如此，還要求一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)原則上應(yīng)保證至少有一所衛(wèi)生院。最后，雖然在媒體的聲討中，《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理的實(shí)施意見(jiàn)》成為提出市場(chǎng)化方案的替罪羊，然而我們?nèi)匀粡闹邪l(fā)現(xiàn)了這樣的字眼："現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)的劃分應(yīng)遵循如下原則：自愿選擇和政府核定相結(jié)合；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中占主體和主導(dǎo)地位；符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。"

就醫(yī)院自身的激勵(lì)約束制度改革而言，倒是從８０年代中期以來(lái)，包括１９９７年的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中就已經(jīng)明確了。實(shí)際上對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部的改革，連批評(píng)醫(yī)改不成功的專家也抱有認(rèn)同的態(tài)度，并指出國(guó)外以政府為主導(dǎo)的醫(yī)療模式對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制的建立并不排斥。

因而，我們需要探索的不是表象的醫(yī)療改革不成功，也不要去指責(zé)方案的價(jià)值觀念不正確，甚至也不應(yīng)去否認(rèn)醫(yī)療監(jiān)督體系大方案的完善性。那么究竟是什么原因造成了如今"不成功"的結(jié)果呢？通過(guò)對(duì)大量的案例研究，專家提出，改革方案無(wú)法貫徹、細(xì)化不足、遭到曲解是改革失敗的主要因素，而其根本的原因在于：

首先，醫(yī)院資產(chǎn)地方化。在整體方案中，市場(chǎng)化為補(bǔ)充、政府主導(dǎo)、非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部激勵(lì)約束機(jī)制健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系的設(shè)想并沒(méi)有錯(cuò)，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)是隸屬于各級(jí)行政機(jī)構(gòu)的，而按照財(cái)權(quán)事權(quán)相統(tǒng)一的財(cái)政支出原則，地方政府成為當(dāng)然的財(cái)政支出者，這就形成了對(duì)于醫(yī)院資產(chǎn)的去留、改革由各級(jí)地方政府說(shuō)了算的格局。于是，雖然國(guó)家一級(jí)的改革方案給出了具體的財(cái)政投入要求，但是地方政府由于財(cái)政拮據(jù)，紛紛放棄了這塊通過(guò)市場(chǎng)化能帶來(lái)不少收益的資產(chǎn)，以完成其他更為重要的"社會(huì)穩(wěn)定"任務(wù)。

其次，公共衛(wèi)生體系建設(shè)的系統(tǒng)化制度安排供給不足。公共衛(wèi)生體系成了一些獨(dú)立機(jī)構(gòu)的代名詞，包括血防機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、疾病控制機(jī)構(gòu)等。而農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的建設(shè)卻漸漸被改革者淡忘，最初制度設(shè)計(jì)的時(shí)候，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是這一職能不可替代的執(zhí)行者，但是改革的實(shí)踐者忽略了這些，或者希望通過(guò)購(gòu)買(mǎi)來(lái)實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生產(chǎn)品的供應(yīng)。實(shí)踐證明，公共衛(wèi)生服務(wù)很難市場(chǎng)化，因?yàn)楸O(jiān)督、管理都跟不上，市場(chǎng)化的條件還不夠。城市里，精神病醫(yī)院是否屬于公共衛(wèi)生體系？至少有大部分應(yīng)該是的，但是一些地方政府為了甩包袱，對(duì)這些醫(yī)院也進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)改革。再比如，公共衛(wèi)生服務(wù)如何與一般衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括營(yíng)利性的和非營(yíng)利性的）相互銜接的問(wèn)題，２００３年"非典"就暴露出少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)見(jiàn)利忘義的劣性，公共衛(wèi)生體系的建設(shè)在制度設(shè)計(jì)上還須改進(jìn)，包括城市和農(nóng)村兩個(gè)部分。

第三，醫(yī)院的激勵(lì)約束機(jī)制與提升醫(yī)藥價(jià)格相生。以醫(yī)療收入為中心的內(nèi)部考核機(jī)制、以利潤(rùn)為目標(biāo)的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方針使得醫(yī)療費(fèi)用大幅度上漲，與此相伴生的是"以藥養(yǎng)醫(yī)"制度，對(duì)于醫(yī)療檢測(cè)服務(wù)收費(fèi)控制的制度呈真空狀態(tài)。

第四，對(duì)非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置沒(méi)有合理規(guī)劃。城市里，醫(yī)療資源配置過(guò)于向大醫(yī)院集中，包括醫(yī)生、醫(yī)療檢測(cè)設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等，形成了社區(qū)醫(yī)院冷冷清清、大醫(yī)院一些常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)卻人滿為患的格局，這和患者在醫(yī)療消費(fèi)方面存在的信任危機(jī)相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，包括醫(yī)保制度、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源配置上存在的諸多問(wèn)題助長(zhǎng)了這種人為的信任危機(jī)。農(nóng)村的情況也差不多，由于設(shè)備、人力配置不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院連一些簡(jiǎn)單的醫(yī)療問(wèn)題都不能替患者解決好。最后，雙向轉(zhuǎn)診制度還沒(méi)有完全建立，一些地區(qū)大醫(yī)院包攬的心態(tài)還很突出。

第五，中央財(cái)政供給不足。中央財(cái)政在公共衛(wèi)生事業(yè)、在落后地區(qū)的基本醫(yī)療保障等方面投入力度不夠，中央財(cái)政從衛(wèi)生事業(yè)的過(guò)度退出，加大了地方醫(yī)療水平的不均衡，無(wú)形中助長(zhǎng)了地方醫(yī)療改革的畸形發(fā)展。

第六，監(jiān)督體系實(shí)施起來(lái)難度頗大。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)需要很好的監(jiān)督，否則就容易走彎路，如今農(nóng)村"兩網(wǎng)"建設(shè)、醫(yī)療價(jià)格監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等存在的問(wèn)題不小，衛(wèi)生監(jiān)督的人員、機(jī)構(gòu)、經(jīng)費(fèi)、機(jī)制和制度保障方面都存在缺陷。

第七，在藥價(jià)控制上，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思維還扎根較深。一方面，藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)怨聲載道；另一方面，患者又批評(píng)政策不力。

第八，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參加醫(yī)保者合謀增加醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象一直沒(méi)有杜絕。日前福建省曝出了在政府制定出醫(yī)藥費(fèi)用零增長(zhǎng)目標(biāo)之后，門(mén)急診費(fèi)用和住院費(fèi)用上半年仍分別增長(zhǎng)１０％和２０％以上的消息，這致使醫(yī)保基金難以招架，生怕虧了醫(yī)保的空。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公費(fèi)醫(yī)療者的合謀對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)影響不大，但是對(duì)于基本醫(yī)療保障制度的侵蝕是顯而易見(jiàn)的，這一歷史難題的重新上演對(duì)醫(yī)療體制改革效果的危害實(shí)在不小。

3 對(duì)未來(lái)醫(yī)改的建設(shè)性思考

但是，回過(guò)頭去看以前醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品供應(yīng)的時(shí)代，醫(yī)院效率低下、醫(yī)療水平難以提高、公共醫(yī)療費(fèi)用瘋漲、醫(yī)療保障覆蓋面小的低效醫(yī)療體制同樣迫切需要改革。因此，８０年代開(kāi)始的醫(yī)院內(nèi)部改革取向并沒(méi)有錯(cuò)，９０年代開(kāi)始的醫(yī)療產(chǎn)權(quán)制度改革，推動(dòng)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)也沒(méi)有錯(cuò)。錯(cuò)在產(chǎn)權(quán)改革的過(guò)度化、錯(cuò)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)以收入和利潤(rùn)為目標(biāo)的制度、錯(cuò)在財(cái)政支出的萎縮、錯(cuò)在醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)上。

總結(jié)上述分析，有專家提出，未來(lái)醫(yī)改方案應(yīng)把握三個(gè)原則。首先，增加政府投入還需與良好的