醫(yī)院稱，手術(shù)前，已經(jīng)明確告知患者及家屬手術(shù)是自費項目，并征求過患者本人的意見，患者本人也同意了。因當天手術(shù)較多，沒有履行術(shù)前簽字，但在術(shù)后補簽了手續(xù)，家屬也沒有提出異議，何況，這個手術(shù)是對患者最恰當、最適合的手術(shù)，故不同意白女士的訴訟請求。

一審法院判決醫(yī)院不承擔賠償責任，白女士不服，上訴到北京市第二中級人民法院。二審法院認為，醫(yī)院在明知白女士的丈夫為醫(yī)保患者，按規(guī)定在為患者使用自費藥或?qū)嵤┳再M手術(shù)前，應先行與患者或家屬簽訂自費項目協(xié)議書的情況下，未按照相關(guān)程序操作,故醫(yī)院的行為侵犯了患者及其家屬的知情同意權(quán)，使患者及家屬喪失了選擇其他治療手段的權(quán)利。醫(yī)院針對病情實施的鈥激光術(shù)，屬于對癥治療，白女士丈夫作為受益人也應自行承擔部分費用。法院最終判決，醫(yī)院賠償白女士3300元醫(yī)療費。

患者的知情同意權(quán)，歷來是醫(yī)院焦心卻又很難處理的問題，在法律實踐中，很多訴訟都是因為醫(yī)患雙方溝通不足，沒有很好地行使知情同意權(quán)引起的。為此，北京市律師協(xié)會醫(yī)療糾紛專業(yè)委員會主任、北京陳志華律師事務所主任陳志華向本刊詳述了患者知情同意權(quán)的問題。

含義與分類

所謂患者的知情同意權(quán)，就是患者在醫(yī)療機構(gòu)接受就診和治療的過程中可以要求了解所有必要的相關(guān)信息，并對這些信息做出選擇、決定的權(quán)利。

患者的知情同意權(quán)可以分為直接知情同意權(quán)與間接知情同意權(quán)。直接知情同意權(quán)就是《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的患者享有的知悉權(quán)利，包括：1.醫(yī)療資料知情權(quán)。患者有權(quán)復印或復制病歷資料，對病歷資料享有知情權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)有提供義務。可以復印的病歷包括門診、急診病歷，住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、手術(shù)同意書等記錄患者客觀情況的客觀病歷；2.醫(yī)療行為知情權(quán)。患者對在醫(yī)療行為中關(guān)于自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等享有知情權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)有告知義務；3.醫(yī)療事故知情權(quán)。患者對醫(yī)療事故、醫(yī)療過失行為等享有知情權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)現(xiàn)后有通報、解釋的義務。

間接知情同意權(quán)就是《條例》沒有明確規(guī)定屬于患者的知情權(quán)，包括：1.醫(yī)療費用知情權(quán)。患者在檢查、治療前有權(quán)知道收費標準，以便做出合理選擇；治療結(jié)束后，有權(quán)查閱醫(yī)療費用明細表；2.病歷資料封存知情權(quán)。在發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見等應當在醫(yī)患雙方都在場的情況下封存和啟封；3.證據(jù)保全知情權(quán)。疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，患者享有與醫(yī)療機構(gòu)共同封存現(xiàn)場實物、共同指定檢驗機構(gòu)的權(quán)利；4.醫(yī)療事故鑒定知情權(quán)。發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，患者或其家屬及醫(yī)療機構(gòu)可以從醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)熘须S機抽取專家鑒定組成員，可以要求鑒定專家回避；5.尸檢知情權(quán)。患者死亡進行尸檢時，患者家屬有權(quán)請法醫(yī)病理學人員參加，有權(quán)委派代表觀察尸檢過程，有權(quán)知道檢驗后死者臟器的下落。這些屬于患者知情同意權(quán)的延伸。

侵權(quán)責任的構(gòu)成要件

指侵權(quán)行為人承擔侵權(quán)責任的條件，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中違反告知義務，并不意味著其應承擔侵權(quán)責任，只有在醫(yī)務人員的行為同時具備行為違法、損害事實、因果關(guān)系和主觀過錯的情況下，醫(yī)療機構(gòu)才能承擔責任，這些條件就是侵害患者知情權(quán)侵權(quán)責任的構(gòu)成要件。

● 行為違法

行為違法，是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反了國家法律、行政法規(guī)、衛(wèi)生部規(guī)章以及診療操作的技術(shù)常規(guī)和規(guī)范，未履行告知義務。在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者。向患者告知有關(guān)信息是醫(yī)務人員的法定義務，但是我國現(xiàn)行法律沒有明確規(guī)定告知的具體范圍，從而導致對行為違法性認定的困難。

一般認為，患者的自我決定權(quán)決定了披露義務的范圍。只有在患者擁有足夠的可使其做出深思熟慮選擇的信息的情況下，該項權(quán)利才能得到有效行使。醫(yī)生告知的范圍必須根據(jù)患者的需要來確定，而這種需要是對患者決策有重要作用的信息。因此，決定是否告知某一特定風險信息的標準是其對患者決策是否具有實質(zhì)性影響，即所有潛在影響患者決策的風險都必須披露。

● 損害事實

損害事實，是指一定的行為致使權(quán)利主體的人身權(quán)、財產(chǎn)權(quán)受到侵害，并造成財產(chǎn)利益和非財產(chǎn)利益的減少或滅失的客觀事實。損害主要包括財產(chǎn)損失、人身傷害和死亡、其他人格權(quán)遭到侵害以及精神損害等。損害事實作為確定責任的一個因素，是侵權(quán)責任構(gòu)成的前提。由于侵權(quán)責任的主要功能在于對受害人進行補償，因而它應以損害賠償為主要形式，而這種形式的適用是以損害的確定為前提的。因此，有時盡管醫(yī)務人員沒有履行告知義務，但尚未造成患者任何形式的實質(zhì)損害（包括精神損害），那么醫(yī)療機構(gòu)也不承擔損害賠償責任。

● 因果關(guān)系

侵權(quán)行為構(gòu)成要件中的因果關(guān)系，是指違法行為與損害事實之間內(nèi)在的必然聯(lián)系。醫(yī)生未履行告知義務并不能單獨構(gòu)成對患者的侵權(quán)責任。如一般醫(yī)療過失案件，醫(yī)生未告知或未適當告知的違法行為必須與患者受到的損害后果具有因果關(guān)系，無論是直接的還是間接的。

● 主觀過錯

是指行為人進行違法行為時主觀心理狀態(tài)。主觀過錯分為故意和過失兩種形態(tài)。故意，是指行為人預見到自己行為的結(jié)果，仍然希望或放任結(jié)果的發(fā)生。過失，是指行為人對自己行為的結(jié)果，應當預見或者能夠預見而沒有預見；或雖然預見到了卻輕信此種結(jié)果可以避免。應當預見或能夠預見而沒有預見，稱為疏忽；已經(jīng)預見而輕信可以避免，稱為懈怠。醫(yī)生違反告知義務是一種過失行為，其違反了對于患者其應盡的注意義務。

民事法律責任

在醫(yī)療訴訟案件中，經(jīng)常發(fā)生違約責任與侵權(quán)責任的競合。所謂責任競合，是指由于違反某種民事義務的行為，在民法上常常符合多種責任的構(gòu)成要件，從而在法律上導致多種責任形式并存和相互沖突的現(xiàn)象。從權(quán)利人（受害人）的角度來看，因違法行為人行為的多重性，使其具有因多重發(fā)生的違法行為而產(chǎn)生的多項請求權(quán)，因此責任競合又稱為“請求權(quán)競合”。在因醫(yī)生違反法定告知義務而發(fā)生的侵害患者知情權(quán)案件中，同樣存在醫(yī)療服務合同違約責任與侵害患者生命健康權(quán)侵權(quán)責任的競合。在此情況下，作為患方，享有責任競合時的請求選擇權(quán)，既可以基于醫(yī)院的違約行為提起違約之訴，也可以基于侵權(quán)行為提起侵權(quán)之訴。

在我國法院審理此類案件過程中，法院首先認定醫(yī)療機構(gòu)與患者之間存在醫(yī)療服務合同關(guān)系，這也是法院受理醫(yī)療損害賠償案件并判決醫(yī)療機構(gòu)承擔民事責任的前提條件。但是，在適用實體法時，法院則按照侵權(quán)行為判決醫(yī)療機構(gòu)承擔侵權(quán)責任，因為侵權(quán)責任更有利于保護受害者的利益。如果判決醫(yī)療機構(gòu)承擔違約責任，則患者及其家屬將無法主張精神損害賠償。

侵害患者知情權(quán)案件屬人身傷害案件，如果構(gòu)成醫(yī)療事故，則屬于醫(yī)療事故損害賠償案件。在具體審理過程中，法院可以依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》確定醫(yī)療機構(gòu)應承擔的損害賠償范圍，具體的賠償項目包括：醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、殘疾用具費、喪葬費、被扶（撫）養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等。