有些地方衛(wèi)生行政部門(mén)、社保部門(mén)以及醫(yī)院三個(gè)角色互相掣肘、難以協(xié)調(diào)而令單病種懸而未決

沙龍嘉賓：
賈方紅：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心主任
溫今中：天津市衛(wèi)生局政策法規(guī)處處長(zhǎng)
武廣華：山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院長(zhǎng)

記者在采訪中發(fā)現(xiàn)了一些頗為矛盾的現(xiàn)象：很多醫(yī)院因?yàn)閱尾》N限價(jià)會(huì)影響醫(yī)院收入而沒(méi)有動(dòng)力推行，另一些醫(yī)院卻非常積極甚至自發(fā)地試點(diǎn)并推行單病種；有些地方衛(wèi)生行政部門(mén)、社保部門(mén)乃至醫(yī)院都在嘗試和推行單病種限價(jià)收費(fèi)的方式；而有的地方卻因上述三個(gè)角色的互相掣肘、難以協(xié)調(diào)而令單病種懸而未決。

究竟誰(shuí)最有動(dòng)力和能力推行單病種？目前存在的障礙如何解決？為此，記者分別采訪了北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心賈方紅主任、天津市衛(wèi)生局政策法規(guī)處溫今中處長(zhǎng)、山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武廣華院長(zhǎng)。

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：作為代表醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生管理部門(mén)和醫(yī)院三個(gè)角色的單病種試點(diǎn)單位，你們各自的試點(diǎn)進(jìn)展情況是怎樣的？

賈方紅：我們的做法是一個(gè)病種成熟了，就推行一個(gè)。以闌尾炎手術(shù)為例，我們前期調(diào)研了兩年多，之后在北京6家醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，費(fèi)用都有明顯下降。經(jīng)過(guò)半年的試點(diǎn)后，在專家評(píng)估并進(jìn)行了一些調(diào)整之后，便穩(wěn)定地向全市推開(kāi)。從2004年11月在全市實(shí)行闌尾炎的單病種付費(fèi)這也是全市第一個(gè)單病種到目前已推行半年了，現(xiàn)在正做半年總結(jié)工作。

在闌尾炎之后，我們又陸續(xù)推出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、老年性白內(nèi)障等病種，目前共有3個(gè)單病種，預(yù)計(jì)到今年底有望達(dá)到10個(gè)病種。這些單病種的推出都是按先試點(diǎn)再推開(kāi)的模式進(jìn)行的。

武廣華：我們醫(yī)院從2004年初推出第一批69個(gè)限價(jià)病種，當(dāng)年收治單病種限價(jià)病人2113人次，平均每人住院費(fèi)用3609元，比實(shí)行限價(jià)前同類病人費(fèi)用（5410元）降低了1801元，降幅33.3%，為這些患者節(jié)省費(fèi)用381萬(wàn)元。

降低收費(fèi)門(mén)檻后，一部分原來(lái)看不起病的病人能夠來(lái)院看病了。醫(yī)院的工作量增加，全年完成門(mén)診總診療人次36.2萬(wàn)，出院總?cè)藬?shù)21037人次，較上年增加22.1%，完成手術(shù)8140例，增長(zhǎng)47.7%，其中大型手術(shù)4889例，增長(zhǎng)34%。全年在沒(méi)有增加較大直接醫(yī)療投入的情況下實(shí)現(xiàn)總收入1.66億元，同比增長(zhǎng)18.6%。其中醫(yī)療收入9915萬(wàn)元，增長(zhǎng)了25.8%。

醫(yī)院把單病種限價(jià)作為一項(xiàng)非常重要的工作，成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，財(cái)務(wù)、審計(jì)、醫(yī)療、護(hù)理部門(mén)負(fù)責(zé)人為主要成員的單病種限價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)單病種限價(jià)的具體工作，制定了詳細(xì)的實(shí)施方案，明確各臨床科室及相關(guān)部門(mén)的職責(zé)和任務(wù)。對(duì)運(yùn)行中的具體工作，我們多次專門(mén)研究并在全院性會(huì)議上做出布署，黨辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感染辦、醫(yī)保辦、信息中心、采購(gòu)辦等部門(mén)及各業(yè)務(wù)科室實(shí)行聯(lián)動(dòng)，限價(jià)辦公室不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，完善措施，使限價(jià)工作得以順利實(shí)施并取得了比較好的效果。到目前為止，我們醫(yī)院實(shí)行的單病種已達(dá)128種。

溫今中：單病種付費(fèi)目前在天津市尚未推行，根本的原因在于衛(wèi)生部門(mén)和勞動(dòng)保障部門(mén)就單病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。衛(wèi)生部門(mén)測(cè)算出的單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不了，而社保部門(mén)制訂的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)則將費(fèi)用壓得太低，給醫(yī)院留的空間太小，醫(yī)院接受起來(lái)比較困難。

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：對(duì)于單病種限價(jià)的推行，多數(shù)醫(yī)院的反應(yīng)是醫(yī)院收入減少，效益受影響而不愿主動(dòng)地推行。請(qǐng)問(wèn)你們是怎樣在醫(yī)院推行這項(xiàng)舉措的？

武廣華：近幾年來(lái)社會(huì)對(duì)醫(yī)院意見(jiàn)很大、政府也不滿意。于是我們做了一次詳細(xì)的調(diào)查，對(duì)具體的病歷進(jìn)行分析，從病人入院到出院，對(duì)其醫(yī)囑、用藥、檢查等各項(xiàng)請(qǐng)專家會(huì)診，檢查其中有沒(méi)有不該用的藥，做沒(méi)做不必要的檢查。通過(guò)對(duì)那些多見(jiàn)、多發(fā)病歷的調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在著一些管理混亂的問(wèn)題，比如可以口服的藥用成注射，可以注射的偏要給病人打點(diǎn)滴。同時(shí)還有很多被我們稱為“萬(wàn)能藥”的藥品，價(jià)格貴，而且并不是必須的。

賈方紅：我們?cè)谧鰡尾》N前期數(shù)據(jù)調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，同一病種不同醫(yī)院間的費(fèi)用差距是很大的。以闌尾炎手術(shù)為例，當(dāng)時(shí)費(fèi)用最高的一家醫(yī)院收費(fèi)高達(dá)7000多元。我們不禁產(chǎn)生質(zhì)疑：這么高的費(fèi)用出自哪里呢？原來(lái)，除了用藥、耗材等存在虛高外，有一家醫(yī)院處處用到腹腔鏡，對(duì)這些問(wèn)題我們請(qǐng)專家論證，把不該發(fā)生的費(fèi)用減下來(lái)。結(jié)果，我們以醫(yī)院實(shí)際數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，剔除大量不合理費(fèi)用之后得出了一個(gè)相對(duì)合理的費(fèi)用，3100元，這一標(biāo)準(zhǔn)比北京4000多元的平均費(fèi)用減少了1000多元。

我們?cè)趯?shí)施了單病種付費(fèi)后發(fā)現(xiàn)，并不是醫(yī)院的利潤(rùn)空間被擠壓了，而是醫(yī)療費(fèi)用的總額被壓低了

在試點(diǎn)的過(guò)程中，絕大部分試點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用都降下來(lái)了。效果特別明顯的是北京宣武醫(yī)院，實(shí)行單病種限價(jià)以前，它的病種費(fèi)用一直高居前幾位，實(shí)行以后，它的費(fèi)用降到了全市倒數(shù)幾名，被衛(wèi)生部公布當(dāng)年度費(fèi)用時(shí)點(diǎn)名表?yè)P(yáng)。

其實(shí)無(wú)論在推哪個(gè)病種時(shí)，我們都要和醫(yī)院做大量的溝通，最后達(dá)成共識(shí)。當(dāng)時(shí)醫(yī)院的專家也承認(rèn)，費(fèi)用確實(shí)有虛高的成份，應(yīng)該降下來(lái)。單病種付費(fèi)最重要的是標(biāo)準(zhǔn)，用通俗的話講，我們制定的標(biāo)準(zhǔn)要讓醫(yī)院蹺著腳能夠著，不是躺著就能達(dá)到，而是經(jīng)過(guò)努力才能達(dá)到。而且我們測(cè)算費(fèi)用時(shí)完全是按物價(jià)局制定的標(biāo)準(zhǔn)，如你的手術(shù)過(guò)程中有哪些是必須做的項(xiàng)目，我們都給予保障。我們要拿出醫(yī)保實(shí)行以來(lái)這幾年的實(shí)際數(shù)據(jù)和我們測(cè)算的數(shù)值進(jìn)行比較，拿出一個(gè)基準(zhǔn)價(jià)，并在得到專家討論認(rèn)可的情況下，才到醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)。我們每推一種病種都要經(jīng)過(guò)半年左右的試點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，再全面推開(kāi)。試點(diǎn)期間，我們對(duì)于試點(diǎn)情況特別關(guān)注，對(duì)這一類的手術(shù)病人要全部跟蹤，復(fù)查手術(shù)記錄，看它合理不合理。

單病種難以推行的原在之一是衛(wèi)生部門(mén)和勞動(dòng)保障部門(mén)就單病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)能達(dá)成共識(shí)

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：在醫(yī)院推行單病種限價(jià)，需要具備什么條件？標(biāo)準(zhǔn)怎么制定？

溫今中：我們衛(wèi)生部門(mén)測(cè)算單病種費(fèi)用的步驟是這樣的：首先，收集2001年1月1日至2004年12月31日的病歷，保證每個(gè)病種收集到300份左右的病例；然后由專業(yè)人員根據(jù)是否有并發(fā)癥、年齡（15歲以下70歲以上不具典型意義）等項(xiàng)目進(jìn)行審核，測(cè)算出該病種所需藥費(fèi)、床位費(fèi)、檢查治療費(fèi)等的總費(fèi)用；逐個(gè)病歷地論證其臨床路徑是否合理，合理的環(huán)節(jié)打鉤，不合理的打叉，打鉤的表示該項(xiàng)費(fèi)用可以成立；在以上步驟的基礎(chǔ)上得出未來(lái)該病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

勞動(dòng)部門(mén)的費(fèi)用測(cè)算則是在對(duì)3年的費(fèi)用情況進(jìn)行加權(quán)平均后，再砍掉20%～30%的費(fèi)用，這其中有很多因素沒(méi)有充分考慮（如非典的特殊情況等），因此這樣的測(cè)算結(jié)果是比較武斷的，醫(yī)院也難以接受。