編者按

1998年國(guó)務(wù)院在《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中明確指出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革應(yīng)與醫(yī)院管理體制改革和藥品流通體制改革同步進(jìn)行，至此三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革拉開序幕，然而由于涉及利益分配和管理權(quán)限等一系列問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)在改革過(guò)程中遭遇基金成本過(guò)高、手續(xù)繁雜、對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理效力有限等諸多難題。 本期刊登的是有關(guān)上海市醫(yī)療保險(xiǎn)政策的論文，文章詳細(xì)介紹了上海市在這一問(wèn)題上的成功得失，對(duì)勘于本期欄目的《臺(tái)灣地區(qū)的全民健康保險(xiǎn)》，您可能會(huì)大有收獲。

社會(huì)保障體系是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的重要支柱，直接關(guān)系到改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局，為了適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的需要，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不斷深入。

《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度》是社會(huì)保障體系的重要組成部分，從“大鍋飯式”的公費(fèi)、勞保到建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，上海職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革掀開了嶄新的一頁(yè)，與此同時(shí)也不可避免地給醫(yī)患雙方帶來(lái)前所未有的沖擊和影響。

上海市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容

上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是根據(jù)國(guó)務(wù)院的要求，按照市委、市政府關(guān)于積極穩(wěn)妥地推進(jìn)城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的原則以及“總體規(guī)劃、分布實(shí)施、逐步推進(jìn)、不斷完善”的工作思路，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，它包括6個(gè)配套文件，3個(gè)目錄（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍）、2個(gè)定點(diǎn)（基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店）、1個(gè)費(fèi)用結(jié)算（基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理）。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資情況

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行用人單位和個(gè)人共同支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。用人單位繳費(fèi)的70%用于建立統(tǒng)籌基金。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按不同比例計(jì)入在職職工和退休人員的個(gè)人醫(yī)療賬戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。

在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人的個(gè)人醫(yī)療賬戶。

為了解決參保人員個(gè)人賬戶用完后和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重問(wèn)題，以“用人單位繳納一點(diǎn)，財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)貼一點(diǎn)”的原則建立地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部納入地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付

醫(yī)保支付方式實(shí)行總額控制的辦法，改變了傳統(tǒng)的支付模式，通過(guò)減少浪費(fèi)來(lái)保證廣大職工基本醫(yī)療的需求，通過(guò)引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。個(gè)人賬戶主要支付個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用和社會(huì)統(tǒng)籌支付中個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分。社會(huì)統(tǒng)籌基金主要支付職工住院費(fèi)用中起付標(biāo)準(zhǔn)以上及最高支付限額以下的部分，但個(gè)人也要承擔(dān)一定的比例。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)一般為當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的30%左右，最高支付限額一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。

統(tǒng)籌基金的支付范圍包括住院（含急診觀察室留院觀察和門診大病，含重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化療和放療）的醫(yī)療費(fèi)用。地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍包括個(gè)人賬戶用完后的職工一般門急診醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、并經(jīng)上海市醫(yī)保局審核后準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系、為本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其主管部門是市醫(yī)保局。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備相應(yīng)的條件，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督檢查，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門也可聯(lián)合衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

醫(yī)保局對(duì)醫(yī)保用藥范圍的管理

基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍是指本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品，以及城鎮(zhèn)職工在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定遵守的，并且由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付費(fèi)用的藥品范圍。基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍通過(guò)制定《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》進(jìn)行管理。行政主管部門市醫(yī)保局、市藥品監(jiān)督管理局、市衛(wèi)生局、市物價(jià)局、市財(cái)政局和市勞動(dòng)和社會(huì)保障局按照各自職責(zé)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理工作。

同時(shí)對(duì)藥品提出了必備的準(zhǔn)入條件、范圍和種類。對(duì)中西藥分“甲類目錄”和“乙類目錄”，甲類目錄的藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格低的藥品，乙類目錄的藥品是可供臨床診療選擇使用、療效好、同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品，并對(duì)其的評(píng)審實(shí)行專家遴選制度，對(duì)其用藥范圍的調(diào)整作了相應(yīng)的規(guī)定。

醫(yī)保局的監(jiān)管措施

醫(yī)保局是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。醫(yī)保局設(shè)立一套管理體系，主要職責(zé)是對(duì)上海的醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管。

醫(yī)保局下設(shè)醫(yī)保事務(wù)管理中心，是本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的管理工作；上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所，負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，有權(quán)進(jìn)行監(jiān)控和處罰等。各區(qū)、縣成立醫(yī)保辦，受市醫(yī)保局和區(qū)政府、區(qū)衛(wèi)生局雙重領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保局將依法責(zé)令限期整改、追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并處以警告、罰款直至中止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系，或取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

醫(yī)保政策的實(shí)施給醫(yī)院帶來(lái)了空前的壓力，一方壓力來(lái)自個(gè)人，一方壓力來(lái)自政策。醫(yī)保改革也給職工個(gè)人帶來(lái)了顯著的影響，而個(gè)人行為的變化，也反作用于醫(yī)保制度，促進(jìn)醫(yī)保改革的進(jìn)一步完善。

給醫(yī)院帶來(lái)的影響

就診帶來(lái)了醫(yī)院質(zhì)量、服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)，是醫(yī)院增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)能力的外在動(dòng)因

隨著定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立，使參保職工的就醫(yī)有了一定的選擇自主權(quán)，醫(yī)療服務(wù)由傳統(tǒng)的賣方市場(chǎng)向現(xiàn)代的買方市場(chǎng)轉(zhuǎn)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量、服務(wù)和費(fèi)用、技術(shù)特色成了患者選擇的重要依據(jù)，病人會(huì)自動(dòng)地流向那些醫(yī)療質(zhì)量高、服務(wù)態(tài)度好、費(fèi)用合理、有專業(yè)特色的醫(yī)院；同時(shí)個(gè)人賬戶的運(yùn)行方式也促使病人對(duì)醫(yī)院的要求不斷提高。這一切成了醫(yī)院樹立品牌效應(yīng)和專科特色，增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)能力的外在動(dòng)因。

政策合理控制費(fèi)用的要求，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為必須規(guī)范化

醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)中承擔(dān)著提供基本醫(yī)療和控制費(fèi)用的雙重任務(wù)，合理用藥、合理檢查、合理診療、合理收費(fèi)、合理住院是醫(yī)保的基本任務(wù)。為了確保醫(yī)保工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院必需指定相應(yīng)的規(guī)章制度和操作方法，通過(guò)規(guī)范醫(yī)護(hù)人員在診治病人過(guò)程中的醫(yī)療行為，從而在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)比較有效地控制醫(yī)保的費(fèi)用。如我院推出了對(duì)醫(yī)保局下達(dá)的考核任務(wù)進(jìn)行細(xì)化分解，下達(dá)到各個(gè)臨床科室，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，對(duì)其進(jìn)行考核：定期檢查醫(yī)保病史，對(duì)病史書寫不規(guī)范、檢驗(yàn)報(bào)告缺項(xiàng)、醫(yī)囑缺項(xiàng)的病史下發(fā)整改通知書到有關(guān)科室，限制整改，如在規(guī)定期限內(nèi)未整改的，將采取相應(yīng)的措施予以處罰。建立健全各種醫(yī)療流程，以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，取得較好的效果。

醫(yī)保制度實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入制，使醫(yī)院必須提高診療項(xiàng)目的水平

由于醫(yī)保制度對(duì)列入“診療項(xiàng)目范圍”的診療項(xiàng)目提出了準(zhǔn)入的條件，正如合格的好的產(chǎn)品才能在市場(chǎng)上暢銷一樣，醫(yī)院的產(chǎn)品就是醫(yī)療的具體行為，醫(yī)院提供的醫(yī)療活動(dòng)水平的高低決定了醫(yī)院是否能夠生存和發(fā)展。這就要求醫(yī)院開展的診療活動(dòng)必須是技術(shù)成熟、安全有效、費(fèi)用合理的診療項(xiàng)目；還要努力開創(chuàng)有發(fā)展后進(jìn)的高水平的新技術(shù)、新項(xiàng)目和診療特色，以提高自身的診療項(xiàng)目的水平。如我院每年對(duì)重點(diǎn)學(xué)科、特色專業(yè)的建設(shè)投入經(jīng)費(fèi)百萬(wàn)余元，定期進(jìn)行評(píng)估。對(duì)不符合要求的專業(yè)實(shí)行淘汰制度，從而保證特色專業(yè)的質(zhì)量，使特色名副其實(shí)。

醫(yī)保政策的實(shí)施給醫(yī)院帶來(lái)了空前的壓力，同時(shí)也給職工個(gè)人帶來(lái)了顯著的影響

醫(yī)保實(shí)行嚴(yán)格的費(fèi)用控制，促使醫(yī)院建立長(zhǎng)效管理機(jī)制

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是保證基本醫(yī)療，為了保證醫(yī)療費(fèi)用“入能敷出”，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)。為此，醫(yī)保實(shí)行嚴(yán)格的費(fèi)用控制政策。主要有總額控制，在總量指標(biāo)與結(jié)構(gòu)指標(biāo)之間，分別附帶著五個(gè)分指標(biāo)，即：就診次數(shù)、人均費(fèi)用、復(fù)診率、住院均次費(fèi)用、及住院天數(shù)。因?yàn)槭艽尉?jīng)費(fèi)和復(fù)診率的限制，醫(yī)院需要建立醫(yī)藥費(fèi)用控制的長(zhǎng)效管理機(jī)制。如我院實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)管理制度，根據(jù)醫(yī)保局下達(dá)的總額控制指標(biāo)，分解到各個(gè)臨床科室，以控制各臨床科室醫(yī)保病人的均次費(fèi)用、復(fù)診率和住院天數(shù)。

對(duì)老百姓（職工/病人）帶來(lái)的影響

自由度增大，由被動(dòng)就醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)就醫(yī)

在公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度時(shí)期，職工看病大多采取的是到合同醫(yī)院就診的辦法。不管合同醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量如何、醫(yī)療水平如何，你都得在這里看病，否則就不能報(bào)銷，醫(yī)療消費(fèi)成為被動(dòng)消費(fèi)，一種信息不對(duì)稱的消費(fèi)。在這種情況下，病人作為消費(fèi)者，往往處于一種被動(dòng)的、無(wú)可奈何的從屬地位。而新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，參保職工可以根據(jù)自己的意愿，在若干家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自由選擇自己的就診定點(diǎn)醫(yī)院。哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)不能滿足你的要求，或就診不方便、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不好，你就可以不