通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，群眾對醫(yī)療衛(wèi)生狀況的不滿意并不在于徹底地否定市場化改革，而是對其中的一些現(xiàn)象不滿意。因此，推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，必須從實際出發(fā)。

那么，中國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際狀況是怎樣呢？從筆者掌握的情況看，至2004年底，中國內(nèi)地共有各級各類“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”近30萬家，其中醫(yī)院18396家(綜合醫(yī)院12902家，此外還有專科醫(yī)院)；衛(wèi)生院42471家(其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院41626家)；各種門診部(所)20.8萬家(其中私人診所、私人衛(wèi)生所13.66萬家)等。這是就機構(gòu)個數(shù)做的分類。就衛(wèi)生資源分類，95%以上掌握在國立醫(yī)院、衛(wèi)生院和醫(yī)務室手中。面對著現(xiàn)有近30萬個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的存量格局，并考慮到下一步的改革趨向，我認為，應該實行“三類性質(zhì)、三種投資、三層運作”的醫(yī)療衛(wèi)生體制框架。

建立“三類性質(zhì)、三種投資、三層運作”的醫(yī)療框架

(一)按照公共性、準公共性和營利性劃分醫(yī)療機構(gòu)的類型

第一類，公共性醫(yī)療機構(gòu)。包括大量的公共衛(wèi)生服務部分(如疾病預防控制中心等)以及人民群眾的基本醫(yī)療保障部分。從經(jīng)濟學來說，此屬于公共產(chǎn)品和服務，應該由政府負責。從這個角度考慮，各省自治區(qū)直轄市范圍內(nèi)、地市范圍內(nèi)和縣以及縣級市范圍內(nèi)，應該保留一定數(shù)量的公立醫(yī)療機構(gòu)，承擔上述公共性職能。此類公共性醫(yī)療機構(gòu)不能采取市場化的運作模式，不能以盈利最大化為目標。

第二類，建議單獨列出準公共性類醫(yī)療機構(gòu)。它比第一類稍弱一些，但又不完全是市場化的運作機構(gòu)。一方面，它要承擔一部分公共任務；另一方面，某些科室也可以搞市場性。這兩方面，可以是板塊式的結(jié)合，也可以是滲透式的結(jié)合，但要分賬管理。

第三類，市場性或者營利性的機構(gòu)。現(xiàn)在中國有13萬個私人門診部和衛(wèi)生所，除極少數(shù)屬于慈善性質(zhì)的以外，絕大多數(shù)都是屬于營利性質(zhì)。現(xiàn)在的問題是，國家對公立醫(yī)療機構(gòu)不可能統(tǒng)統(tǒng)包攬下來。要把現(xiàn)有的1.8萬多家醫(yī)院和4.2萬家衛(wèi)生院進行分類，在保證基本醫(yī)療服務的前提下，把其中一部分劃為營利性機構(gòu)，按市場經(jīng)濟的規(guī)則來運作。從這個意義上說，全盤否定醫(yī)療衛(wèi)生的市場運作是不科學的。現(xiàn)在在這方面不是苦于市場運作的發(fā)展，而是苦于市場運作的不發(fā)展，“恐市(場)病”如不解決，將會對衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置形成掣肘。

(二)按照政府投資、非政府組織投資、經(jīng)營性機構(gòu)投資劃分投資渠道。

關(guān)于投資渠道問題，應該實行多元投資。從理論上分析，可以歸為三條渠道：一是政府投資，包括中央政府和地方政府的投資。主要是向公益性和準公益性(一部分)投資。這是多元投資的重要渠道。這里有一新情況：今后10~15年內(nèi)每年大約有1000萬左右的農(nóng)民進入城市或城鎮(zhèn)，需要落實相關(guān)城市政府的醫(yī)療衛(wèi)生責任，及早研究農(nóng)民進入城市的醫(yī)療衛(wèi)生投資和轉(zhuǎn)移支付問題。

二是各非政府組織(NGO)的投資，包括一部分慈善組織的投資。它雖然是非政府的，但也是非營利的。我在臺灣地區(qū)研究時，曾到慈濟會所屬的慈濟醫(yī)院進行考察，受到啟發(fā)。這類機構(gòu)在島內(nèi)和海外相當發(fā)達。中國有眾多宗教協(xié)會、慈善組織以及各種社會組織，此類非政府的投資潛力很大。

三是盈利組織投資。隨著中國經(jīng)濟發(fā)展和市場改革的推進，將會有相當一批民營資本和海外資本投向醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。相應地，這一投資渠道所占的比重將會明顯上升。

(三)按照供給、投資、經(jīng)營三個功能劃分運作層次

從整個醫(yī)療衛(wèi)生的運作體系來看，它應該包括三個層次。一是醫(yī)療衛(wèi)生供給層，二是醫(yī)療衛(wèi)生投資層，三是醫(yī)療衛(wèi)生運作層。現(xiàn)在這三個層次上存在模糊認識，有人認為，政府提供醫(yī)療供給，就必須要由政府投資，而由政府投資就必須要由政府來經(jīng)營。這是一種僵化的傳統(tǒng)思維。這三層之間并沒有必然聯(lián)系。我在去年完成的《公共服務：打造“善治”政府的主要著力點》中，曾分析了國外財產(chǎn)關(guān)系和經(jīng)營方面的“公私伙伴關(guān)系(PPP)”機制。第一個P是public(公共)，第二個P是 p r i v a t e(私有)，第三個P 是p a r t n e r s h i p(伙伴關(guān)系)。根據(jù)這種機制，政府提供公共服務，并不意味著政府一定去投資，即使政府投資，也并不意味著政府去直接經(jīng)營管理。政府提供服務，完全可以由民間投資，政府購買服務。同時，即便是政府投資也未必是去直接經(jīng)營，也可以委托經(jīng)營。

以增量促存量變革：改革的具體啟動點

怎么具體啟動呢？我的想法是，三線增量，以增量變革促存量變革。

所謂三線增量，按照“政府管基本保障，市場管超值服務，社會管廣濟善助”的思路，推進三線增量投資：

一是增加政府向醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資。在社會主義市場經(jīng)濟體制下，政府擔負公共衛(wèi)生和維護城鎮(zhèn)居民健康權(quán)益有不可推卸的社會責任。總的來說，這方面投資比重很低。據(jù)了解，1980年時政府衛(wèi)生投入占GDP的比重是1.1%，占全國衛(wèi)生總費用的三分之一左右。到20世紀90年代中后期，政府衛(wèi)生投入反而下降到僅占GDP的0.7%~0.8%。前一階段，有些地方把發(fā)展公立醫(yī)院的責任推給公立醫(yī)院的經(jīng)營者，是不適當?shù)模劤梢恍﹩栴}。政府應按照公共財政的要求，調(diào)整預算支出結(jié)構(gòu)，切實加大衛(wèi)生投資，包括對醫(yī)療衛(wèi)生保障的投入以及公立醫(yī)院的投入。

二是鼓勵和引導民營資本和境外資本向醫(yī)療衛(wèi)生部門投資，這應該是增量變革的新亮點。我對此充滿期望。現(xiàn)在雖然有13萬個私人診所和一批私人醫(yī)院，但一則規(guī)模太小，二則數(shù)量太少。至于1.8萬多家醫(yī)院，95%以上的資源還是國有。因此，應該采取措施，鼓勵民營資本進入。這種進入可以有兩種方式：一是“資產(chǎn)重組式”，即參與公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革和經(jīng)營方式的改革，對原有的存量資產(chǎn)進行重組；另一種是“新增投資式”，即直接參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資、建設和運營。除此之外，還要吸引境外資本的投入，江蘇省無錫市在改革中從增量變革切入，值得重視。

除了鼓勵和引導民營資本和其他社會資本投向醫(yī)院之外，還有一個重要方面是投向服務環(huán)節(jié)。我在珠海市了解到，有一家集醫(yī)療器械科研、生產(chǎn)、銷售和醫(yī)療投資管理于一體的民營和佳公司，在投資腫瘤專科醫(yī)院，擁有多家股份制腫瘤中心的基礎(chǔ)上，出于解決醫(yī)患信息不對稱的考慮，擬依托其市場團隊、客戶群體、醫(yī)院和專家資源，以網(wǎng)絡信息手段，搭建新型的大范圍的“醫(yī)療信息服務平臺”，既為醫(yī)院提供信息化的市場支持和增值托管服務，也為需求者提供便捷的各種醫(yī)療服務。這是民間資本投資醫(yī)療衛(wèi)生服務的一種新嘗試。

三是鼓勵和引導社會各方，特別是非政府組織(NGO)對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支持，包括投資。伴隨政府職能轉(zhuǎn)變和企業(yè)社會職能分離，大量“單位人”變?yōu)椤吧鐓^(qū)人”。社區(qū)將是醫(yī)療衛(wèi)生服務的一個新平臺。各類非政府組織(NGO)在社會救助、社會福利方面發(fā)揮重要作用。

為了鼓勵和引導民營資本和其他社會資本，特別是非政府組織的投資，包括一部分慈善組織的資金，投向醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，國家應在稅收、信貸、投融資、土地等方面制定相應政策，以促進這一增量的發(fā)展。

在以上增量變革的基礎(chǔ)上，逐步形成“增量”對“存量”的包圍之勢。這就是說，啟動點放在增量上，但當增量變革形成一定的支撐力之后，要及時對公立醫(yī)院的存量格局進行調(diào)整和變革。比如在公立醫(yī)院中，建立包括產(chǎn)權(quán)界定、產(chǎn)權(quán)配置、產(chǎn)權(quán)流轉(zhuǎn)和產(chǎn)權(quán)保護的一整套現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)制度，公立醫(yī)院也可實行所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離，由高效率、高質(zhì)量的管理機構(gòu)來營運。(作者為國家發(fā)改委宏觀經(jīng)濟研究院研究員）